胫腓骨骨折的护理

胫腓骨干骨折的护理查房浦江第二医院骨科黄玉彤护理查房目的•随着社会的发展，创伤性骨折患者日益增多，患者的需求及自我保护意识不断增强。如何提高骨科临床护理水平，确保服务质量，是我们做好护理工作的关键。•了解：胫腓骨干骨折的病因病理•熟悉：胫腓骨干骨折的诊断要点•掌握：胫腓骨干骨折的治疗护理要点。病史汇报患者，男性，32岁，于4月8日因“摔伤致左小腿肿痛、活动困难1.5小时”入院，诊断为：左胫腓骨骨折。入院时测T37.3度，P82次/分，BP118/80mmhg，R20次/分，左小腿肿胀，诉疼痛伴麻木，急诊已予夹板外固定，五趾活动正常，肢端血运良好。入院后医嘱予左跟骨牵引4公斤，改善循环、消肿等对症支持治疗。入院后第5日，在硬膜外麻醉下行左胫腓骨骨折切复钢板内固定术，术后予抗炎、活血等对症治疗，术后有吸收热发热，予对症处理。术后第二日发现患者右尾骶部出现6*6.5cm皮肤发红、质硬、压痛，予频谱照射bid。13日后发红皮肤消退。术后第15日予切口拆线，愈合良好。于5月12日康复出院。相关理论定义指自胫骨平台以下至踝上的部分发生的骨折。特点很常见，胫腓骨干骨折在长管状骨骨折中最常见，占全身骨折的13-17%。以儿童和青壮年居多胫骨是小腿部支撑体重的主要骨骼，承担约1/6体重.腓骨主要供小腿肌肉附着，并加强胫骨的力量，无负重功能临床特点1.骨折后易产生成角、短缩、旋转畸形2.腓骨：骨折较少，较易愈合3.胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折侧移成角旋转短缩分离下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点•横截面----上1/3胫骨解剖特点•为“三角形”下1/3为“四方形”•胫骨薄弱点-----交界处中下1/3•下1/3处-----皮包骨（表浅）易开放性骨折认识胫骨的血供情况滋养A认识胫骨的血供情况1.胫骨上1／3骨折时，易造成小腿下段的严重缺血或坏死。2.胫骨中1／3骨折时，可导致骨筋膜室综合症3.胫骨下1／3骨折时，营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合认识“膝——踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎认识小腿肌肉筋膜分区的意义•互不相通•深筋膜包裹•当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N----肌间隙综合征骨筋膜室综合症概念：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列症状和体征。形成机制：骨筋膜室内压力增高→使供应肌肉的小动脉关闭→形成缺血-水肿-缺血的恶性循环根据缺血的不同程度而导致濒临缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩坏疽骨筋膜室综合症临床表现：可记成5个“P”字1.由疼痛（pain）转为无痛2.苍白（pallor）或发绀、大理石花纹等3.感觉异常（paresthesia）4.麻痹（paralysis）5.无脉（pulselessness）骨筋膜室综合症•骨筋膜室综合征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。•局部切开减压后，血循环获得改善，大量坏死组织的毒素进入血液循环，应积极防治失水、酸中毒、高血钾症、肾衰竭、心律不齐、休克等严重并发症，必要时行截肢术以抢救生命。分型间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒•骨锋刺破皮肤可致开放性骨折骨折特点•斜形，螺旋形•骨折不在同一平面（胫骨低，腓骨高）•软组织损伤轻；分型直接暴力：重物挤压、打击骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折胫腓骨干骨折诊断要点（1）•局部肿胀，疼痛，功能障碍•畸形：旋转、成角、缩短•检查：骨擦音、异常活动骨折X线片诊断要点（2）胫腓骨干骨折并发症•腘A损伤（上1/3骨折）——足背A、血运、局部肿胀•腓总神经损伤（腓骨颈骨折）——垂足、足背感觉迟钝•肌间隙综合征（严重挤压伤骨折）——肿胀、硬实、压痛，足趾被动牵拉痛足背A搏动消失•创伤性休克诊断要点（3）治疗原则•原则：恢复小腿长度、对线和持重功能。•优先满足胫骨的复位。闭合性骨折：（一）手法复位和外固定（二）骨牵引骨外穿针固定法广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者，以及不稳定型骨折比较适用。切开复位内固定治疗原则开放性骨折选用上述方法之一固定骨折，并遵循以下原则：•清创彻底•合理应用抗生素•中期闭合伤口•中期植骨治疗胫腓骨干骨折手术治疗适应症适应症•合并血管神经损伤•胫骨多段骨折•手法复位不成功（软组织嵌入）•合并有膝关节与踝关节损伤•开放性骨折优点：可达满意功能和外形缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死术前片子术后片子•该患者护理诊断1.疼痛:与骨折有关2.焦虑:与担心疾病与后3.躯体移动障碍:与骨折有关4.支具效能降低的可能5.知识缺乏:功能锻炼知识6.潜在并发症:小腿骨筋膜室综合征、下肢深静脉血栓、腓总神经损伤、骨折延迟愈合或不愈合术前的护理1.心理护理：稳定病人的情绪2.体位;3.饮食;4.督促医生完善各项检查.5.牵引护理；6.皮肤护理术后常规护理1、麻醉后常规护理2、患肢体位摆放及末梢血运的观察3、各管道的护理4、预防压疮的护理•术前护理①心理护理：给予耐心的开导，介绍骨折的特殊性及治疗方法，悉心的照顾，稳定病人的情绪。②饮食;宜高蛋白、高维生素、高钙、粗纤维及果胶成分丰富的食物。品种多样，色、香、味俱全，易于消化的饮食。③体位;患肢抬高，维持有效外固定，松紧适宜，为防止足跟压伤。④病情观察与处理：密切观察患肢远端血液循环。警惕骨折合并腘动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜间区综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，应立即通知医生，做出紧急处理。⑤术前护理⑤疼痛的护理：确定疼痛原因，对症处理，必要时应用止痛药物。⑥协助患者做好各种必要的术前准备。.⑦功能锻炼：伤后早期，练习股四头肌等长收缩、髌骨的被动活动及足部各关节的活动。⑧加强基础护理：满足病人的生活需求，帮助病人进食及排便；病室保持空气新鲜，环境清洁，保持床单元平整干燥，使病人舒适。术前护理•骨牵引护理•①观察针眼情况:有无红、肿、热、痛、渗液等异常情况；②用75%酒精每日二次滴针眼处，如骨针有移位有滑动移位，应消毒后再调整，不可强行去除焦痂；③保持牵引架清洁；④发现针眼异常分泌物报告医生，必要时取标本送细菌培养。牵引专科观察①患肢末稍皮温﹑颜色，感觉活动是否正常；②患肢足背动脉搏动情况，肿胀情况，毛细血管充盈情况；③病人的主诉：疼痛﹑麻木﹑肿胀感；④观察有无足下垂等腓总神经受压症状；⑤需报告医生的异常情况如疼痛增加﹑针眼渗血渗液﹑足下垂﹑患肢严重等。牵引病人皮肤护理①每天检查皮肤有无受压﹑发红﹑破损；②预防压疮，每隔2-3小时协助病人转换体位一次，高危人群Q2h翻身；③加强足跟皮肤护理，建议悬空足跟或足跟垫水垫；④冬季牵引患肢可用开口棉脚套或袜套保暖；⑤鼓励患者做深呼吸；⑥鼓励双手握床吊架做引体向上练习及抬臀练习；⑦应用足底托板或砂袋将足底垫起，以保持踝关节于功能位，鼓励做踝泵运动；⑧鼓励做双下肢股四头肌舒缩锻炼。术前护理•骨牵引护理•保持有效牵引①确保整个牵引系统完整，下肢牵引抬高床尾15-30度，以保持有效反牵引力；②确保正确有效牵引重量，避免秤砣接触地面（标准离地10cm）及随意加减重量；③保持牵引锤悬空，滑车灵活，牵引绳与患肢长轴平行。防止滑车抵住床尾，病人足板不能接触床尾。防止牵引绳断裂或滑脱，牵引绳上不能放置枕头、被子等物，以免影响牵引效果；④保持持续牵引，不能随意放松牵引；⑤保持牵引钢针两端平衡术后护理•1、心理护理：针对患者的心态采取相应的措施，多关心体贴病人，讲解有关疾病的知识、治疗的大致过程及可能出现的情况，介绍成功病例，增强患者信心；•2、体位：抬高患肢，高于心脏20cm,以利于促进静脉血液回流，减轻肢体水肿和疼痛，促进骨折愈合；•3、治疗：使用抗生素预防伤口感染•早期局部冷敷冷疗（3-5天）•维持患肢血液灌流：观察血运，对血流灌注不足肢体对症处理，如松解压迫、换石膏、抬高患肢•4、饮食：平时应适当吃些高粱、荞麦片、燕麦、玉米等杂粮，术后骨折未治愈前不要吃含甘草的药物、可给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。含激素药物忌用，要多吃新鲜蔬菜，慎用对呼吸道和消化道有不良刺激的辛辣品（辣椒、葱、芥末、胡椒）等，骨折患者需要补充锌、铁、锰等微量元素。动物肝脏、海产品、黄豆、葵花子、蘑菇、鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、麦片、芥菜、蛋黄等，术后并发症的观察及护理•1.警惕小腿骨筋膜室综合征：重点观察“5p”征，一旦确诊或怀疑，立即松开所有外固定物，将肢体放平；禁止抬高患肢严禁按摩和热敷；做好手术准备。行手术切开减压术后，保持创面的无菌，防止继发感染•2.神经损伤：要经常检查局部皮肤有无受压、足下垂的症状，可在足部穿一丁字鞋，保持功能位，防止足下垂。及早鼓励病人做肌肉锻炼，定时按摩、理疗，促进局部血液循环，防止废用型肌萎缩。•3.关节僵硬:功能锻炼是恢复患肢功能的重要措施。指导患者做患肢足趾、背伸及股四头肌等长收缩训练及髋、膝、踝关节的主动功能活动•4.合并感染或骨髓炎的治疗：开放性胫腓骨骨折，由于清疮不彻底等原因，可造成感染引起骨髓炎。一般情况下应先控制感染，有死骨者要清除，伤口愈合6-12个月后，再次切开复位植骨内固定。•5.骨折迟缓愈合或不愈合：胫骨中下l／3的骨折，迟缓愈合或不愈合者较多。可以采用复合组织移植或带血管的骨移植疼痛的护理(1)疼痛的含义•是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。(2)疼痛的评估方法(3)目前对术后疼痛护理存在问题及对策疼痛评估012345678910无痛轻度疼痛可忍受能正常生活中度疼痛适当影响睡眠需用止痛药物剧烈疼痛影响睡眠较重伴有其他症状无法忍受严重影响睡眠伴其症状或被动体位重度疼痛影响睡眠需用麻醉止痛剂术后疼痛护理存在的问题护理人员存在的问题1、对疼痛知识缺乏、滞后2、护士对疼痛评估不准确、不重视3、护士对疼痛观念陈旧、态度消极患者存在问题1、对疼痛控制存在误区2、害怕药物毒副作用护理对策•疼痛教育•改变对疼痛的观念，提倡的无痛理念•更新对麻醉止痛药的认识•提高护士准确评估疼痛技能，正确评估疼痛程度，以患者的疼痛感受为金标准，•合理用药，提倡疼痛前给药功能锻炼•（1）骨折早期：伤后1~2周内，患肢局部肿胀，疼痛，容易再发生移位。此期功能练习的主要形式是使患肢肌肉作舒缩活动•原则上，骨折部上下关节暂不活动，而身体其他各部位关节均应进行功能练习。此期功能练习的目的，是促进患肢血液的循环，有利于消肿，防止肌萎缩，避免关节僵硬。•（2）骨折中期：2周后患肢肿胀消退，局部疼痛逐渐消失，骨折端已纤维连接，并正在逐渐形成骨痂，骨折部日趋稳定。•除继续进行患肢肌肉的舒缩活动外，应逐步活动上下关节。动作应缓慢，活动范围由小到大，至接近临床愈合时应增加活动次数。加大运动幅度和力量。•（3）骨折后期：骨折临床愈合后，功能锻炼的主要形式是加强患肢关节的主动活动锻炼，使各关节能迅速恢复正常活动范围。功能锻炼•伤后早期：做好臀肌、股四头肌和腓肠肌的等长收缩、膝关节和踝关节的被动活动以及足部跖趾关节和趾间关节的活动。•伤后2周至骨折临床愈合：继续行患肢的肌肉等长收缩和未固定关节的伸屈活动外，可在内外固定稳妥保护下，扶拐下床适当负重训练。•行石膏外固定的，术后1-2周行股四头肌和小腿三头肌的等长收缩练习，足趾主动的跖屈和背伸，术后4-6周，情况允许可行膝、踝关节全范围的主动活动。•跟骨连续牵引的，要注意避免牵引过度，练习进行双手支撑臀部抬起法进行肌肉等长收缩练习。功能锻炼•切开复位内固定的患者，早期练习膝关节屈伸和踝关节内外摆动的活动。•方法是用力使踝关节背伸（屈）、跖屈•及伸、屈足趾，300次每天以上，同时做•踝关节按摩，活动踝、足趾关节。复位•固定三周后可以持双拐下地，患肢不负•重，四周改用单拐，去掉健侧，弃拐遵医嘱。病理预后•胫腓骨骨折的预后主要取决于骨折本