糖尿病中医防治指南

汪燕燕糖尿病中医防治指南银川市中医医院糖尿病科•背景•疾病概述•病因病机•诊断•治疗《糖尿病中医防治指南》发布背景•西医《中国2型糖尿病防治指南》更新情况•根据国内外最新研究进展不定期修订指南，一般每2～3年修订一次，逐步过渡到每年一次•在《中华糖尿病杂志》上发表或发行单行本，同时在中华医学会糖尿病学分会（CDS）网站上公布《糖尿病中医防治指南》发布背景2007年版•对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施•重视管理，血糖控制目标更为严格•强调早期达标的重要性2010年版•依据循证医学进展和中国人群资料•修改血糖控制目标•强调综合治疗和心血管病变的防治•制定新的诊治流程图•反映治疗新进展2003年初次编写•以“九五纲要”为依据•坚持预防为主方针•重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护2013年版(征求意见版）主题是“更关注临床，更关注应用”指导思想是：应对新形势、反映新进展《中国2型糖尿病防治指南》发展和修改历程《糖尿病中医防治指南》发布背景•2004中国中西医结合学会糖尿病专业委员会《中西医结合糖尿病诊疗标准》•2010中国中西医结合学会内分泌专业委员会《糖尿病中西医结合诊疗规范》•2006国家中医药管理局联合中华中医药学会组织《中医内科常见病临床诊疗指南》•2006北京市中医药管理局《北京地区中医常见病证诊疗常规》•2007国家中医药管理局和中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》•2007世界卫生组织西太区《用于2型糖尿病传统医学临床实践指南》《糖尿病中医防治指南》发布背景•《糖尿病中医防治指南》是国家中医药管理局政策法规与监督司立项的标准化项目之一，由中华中医药学会糖尿病分会负责编写，是指导和规范中医防治糖尿病的纲领性文件。•《糖尿病中医防治指南》于2005年12月正式立项，2007年开始出版发行。《糖尿病中医防治指南》发布背景•《糖尿病中医防治指南》编写目的：旨在为中医防治糖尿病提供技术方法，促进中医糖尿病防治的科学化，规范化，促进我国中医防治糖尿病的健康发展，能适应新形势下中医药事业发展的需要和中医糖尿病从业人员临床科研工作的需要。疾病概述•糖尿病是由于胰岛素分泌绝对或相对不足（胰岛素分泌缺陷），以及机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低（胰岛素作用缺陷）引起的以血糖水平升高，可伴有血脂异常等为特征的代谢性疾病。胰岛素（效应）抵抗•遗传因素基因缺陷•后天因素代谢障碍、激素紊乱、药物、应激等胰岛素（效应）抵抗作用减弱分泌量代偿增加*外周组织摄取利用葡萄糖障碍*促进肝摄取糖减弱，抑制肝输出糖减弱*过量的胰岛素对其他组织（如血管内皮）、代谢、血压的不利影响存在。胰岛素（分泌）缺陷遗传因素环境因素胰岛素（分泌）缺陷*对血糖变化不能作出灵敏的分泌反应第一时相反应减弱、消失（点火失灵）第二时相分泌延缓早期：相对不足（分泌峰与血糖峰不相匹配）晚期：绝对不足（分泌量低于正常）*分泌量减少FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,2003中国糖尿病患病率持续攀升3.005.007.009.0011.0013.0015.0017.001525354555657585951059.7%15.5%92.450.8中国印度糖尿病糖尿病前期糖尿病患者人数(百万)中国患病率(%)•2010年3月IDF媒体发布会，通告了中国成人糖尿病流行病学情况，宣布中国糖尿病患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，“已超过印度，成为世界糖尿病流行病的中心”---Brussels，Belgium.25March2010(12):1090-101.我国T2DM患病率特点•患病率急剧增加•发病年龄年轻化•血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在•各地发病状况差异巨大•农村城市化，糖尿病患病率增加我国糖尿病流行特点以2型糖尿病为主14我国糖尿病慢性并发症特点•我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平•心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症•肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几•糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题糖尿病大血管、微血管并发症问题严重2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者60%合并肾病、眼病患者各占34%成为糖尿病人主要致残、致死原因糖尿病因严重慢性并发症而恐怖糖尿病视网膜病变糖尿病周围神经病变糖尿病肾病脑卒中心血管疾病脑血管疾病和卒中发生率增高2－4倍美国成人中每年新发24000盲人患者的首位致盲原因每年新发终末期肾病的成人患者中44%是由糖尿病引起每年60%的新发非创伤性截肢患者的首位致残原因每10个糖尿病患者中有8个死于心血管疾病，预期寿命减少5－10年NIDDK，NationalDiabetesStatisticsfactsheet.HHS，NIH，2006.糖尿病的中医病因病机病名研究消渴疾病广义狭义多饮、多食、多尿等为主症的一类病证，含现代医学的内分泌疾病。多饮、多食、多尿，尿有甜味、消瘦为特征，称为消渴病，即糖尿病。疾病规范化病名规范化、定义规范化、指标规范化、诊断规范化、辨证规范化、分型规范化。规范化的目的与现代医学DM具有相同涵义探讨中西医两者的有机结合点消渴字义消谷善饥、形体消瘦、口渴多饮中医对糖尿病的认识中医认为糖尿病属“消渴病”范畴。内生燥热耗伤阴精口渴多饮、消谷善饥、尿多而甜、形体消瘦、大便干结、乏困无力、皮肤燥痒、易生疖肿。饮食不节积热伤津情志失调郁火伤阴先天不足水火失衡症见津亏、气虚、阳虚、寒凝瘀血、痰湿、气滞、热毒外感邪气消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）消渴变证情志失调久坐少动饮食因素疗效可靠病因病机五脏柔弱禀赋异常素体阴虚内外因相合致病病因病机病因禀赋禀赋虚弱，肺肾亏损，脾胃怯弱，金水未能相涵，脾胃升降失序。病因饮食•30年中国人的餐桌发生了翻天覆地的变化•主副食、荤素食结构不合理（大鱼大肉，暴饮暴食，高脂肪、高蛋白、高热量、低纤维）是酿成生活方式疾病的基础病因情志愁思郁结,内火自燃,津枯液耗,发为消证大病。杂事冗繁，心阳过动，肾阴暗耗，五液干涸，阳愈炽盛，阴虚热盛，而病消渴。病机演变•初期：情志失调，痰浊化热伤阴—标实为主；•中期：气阴两虚，阴阳两虚，夹痰浊、瘀血—本虚为主；•晚期：病位在五脏，可涉及心肺，阴虚、气虚为本，多虚实夹杂。•病机复杂：本虚、痰浊、瘀血相互影响，痰浊是瘀血形成的病理基础，瘀血贯穿糖尿病始终，痰浊瘀血又可损伤脏腑，耗伤气血。瘀血贯穿消渴全病程六郁（初期）气阴两虚（中期）阴损及阳（晚期）气血津液内郁化热推动无力内生瘀血阳虚寒凝内生瘀血消渴变证消渴本证胸痹（冠心病）中风（脑血管意外）眩晕（高血压）麻木、痹证（周围神经病变）水肿（糖尿病肾病）疾病诊断中医诊断症状体征典型症状：“三多一少”其他症状：皮肤、外阴瘙痒、肥胖、视物模糊并发症期：肢麻、便秘、心悸、气短、水肿、男子阳萎等大血管微血管神经病变骨关节病变肌肉病变糖尿病诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血浆葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)儿童的糖尿病诊断标准与成人一致诊断标准的解释•糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值•空腹指至少8小时内无任何热量摄入•任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量•OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克)口服OGTT试验•早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克）•试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床•从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）口服OGTT试验•试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克•试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病诊断注意点•在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确•急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查消渴病的中医治疗3心理调节4中医辨证论治1饮食治疗运动治疗25特色疗法。饮食治疗•饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重。饮食治疗的目标和原则•控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育•单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)•饮食治疗应尽可能做到个体化•热量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、15%蛋白质•限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人•食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人•妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷•钙的摄入量应保证1000~1500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性饮食治疗的目标和原则饮食治疗的目标和原则•食疗菜肴与药膳。适合糖尿病患者食用的菜肴与药膳有：•苦瓜：清热解毒，除烦止渴，动物实验表明苦瓜有明显降低血糖作用。中国科学院动物研究所和解放军197医院报道用苦瓜制剂治疗糖尿病29例，总有效率达79.31%。糖尿病人常食苦瓜有一定降低血糖作用，可用鲜苦瓜作菜食用或红烧苦瓜，每次100g。糖尿病脾胃虚寒者不宜服用。饮食治疗的目标和原则•玉米须煲瘦猪肉：玉米须30g，瘦猪肉100g，煮熟饮汤食肉，适用于一般糖尿病患者。•清蒸茶鲫鱼：鲫鱼500g，绿茶20g左右，蒸熟，淡食鱼肉。适用于糖尿病。•其他菜类：素炒豌豆、素炒豆芽菜、素炒冬瓜、素炒菠菜、炒绿豆芽、香干丝炒芹菜、冬菇烧白菜等均适宜糖尿病食用。运动治疗•运动的益处–加强心血管系统的功能和整体感觉–改善胰岛素的敏感性–改善血压和血脂•运动治疗的原则–适量、经常性和个体化•保持健康为目的的体力活动–每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等消渴病运动治疗消渴病运动治疗消渴病辨证分型[1][1]国家中医药管理局医政司.《22个专业95个病种中医诊疗方案》[M].北京：中国中医药出版社，2011.辨证论治肝胃郁热证胃肠实热证脾虚胃热证上热下寒证阴虚火旺证气阴两虚证兼痰证兼瘀证消渴病辨证论治•肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。•治则：开郁清热。•方药：大柴胡汤加减；柴胡、黄芩、清半夏、枳实、白芍、大黄、生姜等。消渴病辨证论治•胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结，口干口苦，或有口臭，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。•治则：通腑泄热。•方药：大黄黄连泻心汤加减;大黄、黄连、黄芩等。消渴病辨证论治•脾虚胃热证：心下痞满，呃逆，纳呆，便溏，或肠鸣下利，心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。•治则：辛开苦降。•方药：半夏泻心汤加减；半夏、黄芩、黄连、党参、干姜等。消渴病辨证论治•上热下寒证:心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄