疑难病例讨论记录

疑难病例讨论疑难病例讨论记录时间：2010-01-2215:00地点：神经内科医护办公室参加人员：***主任医师**科主任***主治医师**医师**医师**护士长**护师***护士***护士等患者姓名：***性别：男年龄：43住院号：35001078诊断大面积脑梗死讨论记录：**汇报病史：患者***，男，43岁。因突然神志不清，右上下肢不能活动伴呕吐3小时余于2012年1月20日15时入院。入院前3小时，患者在看电视时，突然出现神志不清，呕吐，呕吐为胃内容物，家人发现口角歪斜，右上下肢不能活动。当地诊疗，发现血压增高具体不详，遂入院。病程中无抽搐，无大便失禁，有小便失禁。嗜酒一日3饮，10余年饮酒史，吸烟每日1包。急诊颅脑CT提示左侧脑叶脑沟变浅。入院检BP194/140mmHg神志模糊，烦躁。抬入病房。眼球活动正常，双瞳孔等大等圆直径2.5mm，光反应灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合，右上下肢落鞭征阳性，肌张力低，腱反射减弱，病理征未引出。针刺觉不配合，颈软，克布氏征阴性。心率104次/分，律不齐，偶闻早搏。辅助检查：颅脑CT：左额叶脑沟变浅。EKG：窦性心动过速，左心室肥大，ST-T变化。血糖：5.8mmol/L血电解质正常。入院予吸氧心电监护测生命体征记录24小时出入量，脱水降颅压，清除自由基，维持水电解质酸碱平衡，防治感染、应激性溃疡、坠积性肺炎等并发症。20小时后复查颅脑CT示左额叶颞叶枕叶大片低密度灶，左脑室受压，中线结构右移，提示左大脑半球大面积梗死。**科主任：大家讨论：1、患者发病病因2、是否适宜溶栓3、可能出现哪些并发症，4、治疗手段5、预后判断，6、护理、观察注意哪些内容7、个人见解。**医师：中国脑血管病防治指南：1、确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过1小时)、且比较严重(NIHSS7—22)。2、开始治疗应该在症状出现3—6小时之内。3、体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折)的证据，既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，4、周内没有大的外科手术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。5、血压不能太高(收缩压小于185mmHg，舒张压小于110mmHg)。6、没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR≤1.5；48小时内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小板计数≥100000mm3。7、血糖浓度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。8、没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。9、CT没有明显梗死征象。10、患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。11、排除TIA。使用尿激酶对发病6小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病6小时内，150万单位，30分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于75岁；发病6小时内；cT排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。该患者发病时间3小时，时间符合溶栓，入院血压195/140mmhg有长期大量饮酒史，肝功能、凝血机制受损害可能性较大，CT额叶脑沟变浅，神志模糊烦躁，溶栓危险性较大，弊大于利。**医师：溶栓危险性较大，指证不明确。心电图提示房颤，溶栓效果也不好，常规治疗，脱水降颅压维疑难病例讨论持水电解质酸碱平衡，保持呼吸道通畅，防治坠积性肺炎，尿路感染，防治应激性溃疡，及癫痫发作等并发症。***主治医师1、该患者中年男性，急性起病，经20小时颅脑CT证实为左侧大脑半球大面积梗死。2、溶栓禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温39°C以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。根据病史特征，我同意刚才两位医师的意见。3、血压控制一般收缩压在185mmhg左右，舒张压105左右，目前已经达到目标。呼吸道保持通畅，防治，4、抗凝治疗关于静脉应用肝素及皮下应用低分子量肝素的研究均未表明治疗的有效性。但是专家委员会建议在下列情况下仍然可使用肝素抗凝:(1)心源性栓塞;(2)凝血性疾病,如蛋白Ｃ和蛋白Ｓ异常;(3)有症状颅外动脉夹层动脉瘤;(4)有症状颅内及颅外动脉狭窄;(5)静脉窦血栓形成。**护士长：该患者病情重，并发症发生几率较高，吸入性肺炎肺炎是卒中后常见的并发症,其中吸入性肺炎最常见,15%～25%的卒中患者死于这一并发症。吞咽困难的患者应及早放置胃管,鼻饲可以预防吸入性肺炎。协助翻身，改变体位或进行肺部物理治疗,预防坠积性肺炎。雾化吸入，防治褥疮，防治尿路感染，护理密切观察生命六征。***主任医生：大家讨论的很好很热烈，该患者大面积脑梗死诊断明确，溶栓指证不符合，治疗上予脱水降颅压维持水电解质酸碱平衡，隔日检查电解质肾功能，控制血压。防治各种并发症，加强监护和护理，告知病人家属病情，加强沟通，争取家人配合。记录：**2012-01-22