外科急腹症的处理

外科急腹症的医学处理重庆医科大学附一院肝胆外科黄平腹痛定义•Acuteabdomen•是一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症。•是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病。•急腹症的诊断、鉴别诊断以及处理时机和方法的正确把握十分重要，一旦延误诊断，处理失当，常危及生命。急腹症的分类•炎症性•脏器穿孔性或破裂性•脏器梗阻性或绞窄性•脏器扭转性•出血性•损伤性急腹症的主要病因器官•空腔脏器的急腹症•实质性脏器的急腹症•血管原因引起的急腹症空腔脏器的急腹症•穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等。•梗阻：如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤引起的梗阻、炎性肠病的梗阻。•炎症感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。•出血：胃癌或结肠癌伴出血、胃肠道血管畸形引起的出血。实质性脏器的急腹症•破裂出血：如肝癌破裂出血、肝脾创伤性破裂出血。•炎症感染：如急性胰腺炎、肝脓肿。血管原因引起的急腹症•腹主动脉瘤破裂•肠系膜血管血栓形成或栓塞•其它原因所致的器官血供障碍：如绞窄疝、肠扭转。急腹症发病率•在城市或乡村，无论男女老少，经常都能看到急腹症，根据湘雅医院历年统计，急腹症约占1/3～1/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/2～1/3。•特点：发病急、进展快、变化多、病情重•一般遇到的外科急腹症约30多种，其中最常见的依次为：急性阑尾炎，急性肠梗阻，急性胆囊炎或胆总管炎，溃疡病急性穿孔，急性胰腺炎，这几种病几乎占全部外科急腹症的80％。历史概况•Hippocrates时代就已认识，希氏面容。•“肠病痛”、“肠梗阻”、“肠扭转”•“肠病痛”被看作是“急腹症”的同义词。•病理学、麻醉术、抗菌素为急腹症的进展开辟了道路。•外科学的发展为急腹症的救治提供了关键作用。希氏面容面部表情痛苦，面色灰白，两眼凹陷无神，额部冷汗，颧骨高耸，鼻尖峭立。临床意义：由于严重中毒、脱水所致，是病情险恶的征象，表示预后不良，多见于急性腹膜炎患者。腹痛的机制•腹壁及壁层腹膜——躯体神经支配•空腔脏器的腔壁及实质脏器的被膜——内脏神经支配•腹痛：腹壁痛、腹腔内脏痛腹痛的种类•内脏痛•腹壁痛•牵涉痛•转移痛内脏痛•定位不明确。•特殊性：外界强烈刺激如刀割、针刺等感觉迟钝，但对张力变化如过度牵拉、剧烈收缩，特别是缺血疼痛感觉十分灵敏。•常伴有恶心、呕吐等消化道症状。腹壁痛（躯体神经痛）•疼痛尖锐，程度剧烈，范围清晰，定位准确。•壁层腹膜痛，产生反射性腹壁肌紧张或强直，出现腹膜炎表现，腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）。牵涉痛•又叫放射痛或感应痛，指内脏痛达到一定强度后，出现相应的浅表部位疼痛和感觉过敏，这种疼痛的发生有躯体神经的参与。•会聚——辐射机制。•急性胆囊炎、胆石症可有右肩右腰背部放射痛；急性胰腺炎或十二指肠后壁穿孔多有右侧腰背部疼痛；肾或输尿管上段结石可放射到同侧下腹或腹股沟；输尿管下段结石可放射到会阴部。转移痛•是指随着病情发展出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象•常见于急性阑尾炎。•急性阑尾炎的腹痛机制：腹中线，脐周疼痛——真性内脏痛；右下腹疼痛——牵涉痛；右下腹痛伴局限性肌紧张——躯体痛；先上腹部、脐周疼痛后出现右下腹疼痛——转移痛。急腹症的诊断基础•详细的病史•细心的体检•相关的实验室资料•必要的影像学检查•合理的综合分析病史——腹痛•诱因：急性胆囊炎、胆石症发病常在进食油腻食物后；急性胰腺炎多有过量饮酒或暴食史；胃或十二指肠溃疡穿孔常在饱食后；肠扭转常有剧烈运动史。•部位：腹痛起始和最严重的部位通常是病变部位。如急性胃或十二指肠溃疡穿孔，腹痛起始于溃疡穿孔部位，很快蔓延到全腹，但是穿孔部位仍是腹痛最显著部位。病史——腹痛•发生的缓急：空腔脏器穿孔性疾病起病急；炎症性疾病起病缓，腹痛随炎症发展逐渐加重。•性质：持续性钝痛或隐痛——炎症或出血：胰腺炎、肝破裂等。阵发性绞痛——空腔脏器梗阻：小肠梗阻、输尿管结石等。间歇期无腹痛。持续性腹痛伴阵发性加剧——炎症与梗阻并存。病史——腹痛•程度：钝痛、隐痛——炎症初期，定位通常不确切；绞痛——肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛；刀割样疼痛——空腔脏器穿孔可能；钻顶样疼痛——胆道蛔虫。实质性脏器破裂出血对腹膜的刺激不如空腔脏器穿孔的化学刺激强，故腹痛和腹部体征也较弱。•加重或缓解因素：体位——弯腰屈曲位可缓解；咳嗽、行走加重腹痛；饮食——进食加重胰腺炎、胆囊炎、空腔脏器穿孔的腹痛；按压加重腹痛。病史——伴随症状•消化道症状——厌食•消化道症状——恶心、呕吐•消化道症状——排便：胃肠道炎症多有腹泻；消化道梗阻可有便秘；消化道肿瘤可伴便血。•其他伴随症状：炎症性病变多有发热；急性胆管炎可有高热、寒战和黄疸；消化道出血可有贫血貌；肝门胆管癌、胰头癌引起的梗阻性黄疸可有皮肤瘙痒；有尿频、尿急、尿痛者应考虑泌尿系疾病。体征——全身情况•面容、精神状态、体位有助于判断病情；•腹腔出血病人——面色苍白，贫血貌；•腹膜炎病人——面色痛苦，体位屈曲，不敢伸展；•脱水病人——眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性下降；•胆道梗阻病人——巩膜和全身黄染，皮肤有抓痕。体征——腹部望诊•注意：显露全腹，注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、腹壁浅静脉和其它异常。•肠梗阻——膨隆，腹壁浅静脉显现•消化性溃疡穿孔——腹部凹陷，呈舟状腹•幽门梗阻伴严重脱水——皮肤皱缩，弹性差•肝硬化——腹壁浅静脉显露，蜘蛛痣•局部隆起伴肠型——肠扭转•腹股沟区或阴囊见囊性包块——嵌顿疝体征——腹部触诊•注意：仰卧屈膝体位，触诊应从无腹痛或腹痛较轻的部位开始检查。•腹膜炎体征——压痛、反跳痛、肌紧张•压痛——最明显的部位通常就是病变部位。•反跳痛——提示病变累及壁层腹膜。•肌紧张——反应腹腔炎症的程度。轻度肌紧张见于轻度炎症或出血；明显肌紧张显示有较严重感染或化脓性炎症；高度肌紧张表现为板状腹，见于空腔脏器穿孔。反跳痛的意义•传统概念认为反跳痛是腹膜炎的特征，因为没有查出压痛时，很容易查出反跳痛。•仔细的检查可以发现即使是在轻度的腹膜炎，亦有压痛和肌紧张，仅表现的程度较轻，需仔细检查，有轻微的压痛及肌紧张已足够诊断腹膜炎。•检查反跳痛没有必要，徒加疼痛。体征——腹部触诊•腹腔出血时，腹部反跳痛明显，但肌紧张程度可能较轻。•老年人、儿童、肥胖者、经产妇、体弱或休克病人腹部体征可比实际病情表现轻。•触诊还包括：肝脾是否肿大、腹腔有无肿块、胆囊是否肿大及Murphy征。•获取准确的腹部触诊对急腹症的诊断和鉴别诊断十分重要。咳嗽冲击痛•在作扣诊之前先让病人咳嗽并指出引起疼痛最重要的部位以客观获得腹痛最重处，便于检查者将该处放到最后检查，且不作反跳痛便能确定该疼痛的存在。体征——腹部叩诊•注意：叩诊应从无痛区或轻痛区开始。•叩痛明显区域常是病变所在处。•实质性器官或肿瘤叩诊为实音。•鼓音——该区域下为气体或肠袢。•移动性浊音——伴有腹腔积液或积血。•消化道穿孔——肝浊音界可消失体征——腹部听诊•注意：听诊多从脐部周围或右下腹开始。•肠鸣音活跃——肠蠕动增加。•机械性肠梗阻——肠鸣音增加，高亢肠鸣音，伴气过水声。•麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低钾血症——肠鸣音减弱或消失。•幽门梗阻或胃扩张——振水声。有关气过水声•正常肠管经常有的气过水声和肠梗阻的气过水声的区别在于音的高调即肠梗阻时声波的频率高，音调高，有形容为金属音。体征——直肠指捡•注意：急腹症病人均应行直肠指捡。•需明确直肠有无占位，直肠外有无压迫性包块。•区分肿块与粪块：肿块与肠壁粘连，粪块可移动。•不要把女性宫颈误认为肿块。•直肠壁、子宫直肠陷凹有无触痛。•指套上粪便性质和色泽，有无染血和黏液。实验室检查•血常规•尿常规•血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高有助于胰腺炎的诊断。•腹腔穿刺液涂片•人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定有助于判断异位妊娠。影像学检查•B超：对实质性器官、泌尿系、妇科、腹腔积液或积血的诊断有重要价值。•X片：膈下游离气体、肠梗阻、阳性结石等。•选择性动脉造影：对不能明确出血部位的病变可明确部位，并栓塞出血血管。•CT或MRI•内镜•诊断性腹腔穿刺病人：看医生•内科•外科医生：解决好两个关键问题•腹痛的原因是什么？•是否需要急诊手术？急腹症的鉴别诊断程序•是否是腹腔以外疾病引起的腹痛？•是否是胸壁疾病引起的腹痛？•是否内科急腹症？•是否是妇科急腹症？是否是腹腔以外疾病引起的腹痛•大叶性肺炎或胸膜炎——发热，无消化道症状•急性心肌梗死或急性心肌炎——腹部体征与病情不相符合•全身疾病——内分泌，代谢性疾病（尿毒症，糖尿病危象）•神经系统——癔病性腹痛，癫痫是否是胸壁疾病引起的腹痛•肋间神经痛带状疱疹•自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂•腹部皮神经牵拉综合症是否内科急腹症•急性胃肠炎：金葡菌2～3小时沙门菌8～12小时•急性肠系膜淋巴结炎：小儿、青年•腹型紫癜•急性非特异性盲肠炎•肠道蛔虫•原发性腹膜炎：晚期肾病，肝硬化内科还是外科急腹症内科急腹症外科急腹症病因功能性，神经反射性，表浅性炎症器质性，破坏性，不可逆性特点起病缓，程度轻，间断性疼痛起病急，程度重，进行性加重体征无固定压痛点，无本身之腹肌紧张一定有比较固定的压痛点按压按摩时舒服（喜按）不敢按（拒按）发热先发热后腹痛先腹痛后发热呕吐先呕吐后腹痛先腹痛后呕吐是否是妇科急腹症•卵巢滤泡破裂：青年未婚妇女，月经后12～14天•黄体破裂：已婚妇女，月经后18～20天•宫外孕•急性盆腔炎•卵巢囊肿扭转急腹症的误诊•没有采集完整的病史•体检方面的问题•遗漏了必要的辅助检查外科急腹症诊断过程中的注意事项•两种病史：过去史、现在史•三大常规：血常规、尿常规、大便常规•四大物理检查：望诊、触诊、扣诊、听诊、肛诊（任何急腹症都不能省略肛诊）•五大特检：①X线：腹部平片，胸片；②B超：肝，胆，胰，脾，肾，妇科；③ECG：心肌梗塞；④临床检验：血淀粉酶，脂肪酶，尿淀粉酶；⑤诊断性腹腔穿刺•七忌七忌•不重视全面细致的常规检查：疝门区、女性股疝•只重视腹部检查而忽视全面检查：肺罗音、肺炎、阑尾炎•片面估价某些特殊症状：未见膈下游离气体而排除穿孔（阴性25％），淀粉酶不高排除胰腺炎案例•患者，女，38岁。在家上厕所时突然昏倒，被120急送入院。查体：贫血貌，睑结膜苍白，呼之不应，血压测不出，腹略膨隆，腹腔穿刺抽出不凝血。案例•患者，男，72岁。上腹部疼痛1天，来我院急诊。既往：1年前因胃溃疡穿孔，在我院行胃穿孔修补术。既往：高血压，冠心病，脑卒中后遗症。体检：神清，精神可，上腹部可见手术疤痕，上腹剑突下有压痛，无反跳痛及肌紧张。血常规：白细胞13*109。案例•患者，男，46岁。腹痛一周，伴肛门停止排气排便。4年前在我院因回盲部包块行右半结肠切除术，病理结果是炎性包块。七忌•诊断程序上片面依据X线，B超，CT等现代诊断技术，忽略了病史，体检等基本方法。•只注意其他严重病情而忽略可能并发的腹部病变：严重烧伤应激性溃疡。•询问病情过于简单，不够完整，不懂得完整的病史是正确诊断的一半。•对老年病人，缺乏足够的警惕，不知其特殊性。误诊——病史•没有采集完整的病史•转移性右下腹痛：未了解或注意上腹痛的突然发作或迅速转移到右下腹的时间。溃疡性穿孔——急性阑尾炎误诊——体检•未作全面的体检，重视腹部，未重视腹部外的重要体征肠梗阻——嵌顿性疝直肠指诊——粪块堵塞•急性阑尾炎：手术时才发现嵌顿疝误诊——辅助检查•遗漏了必要的辅助检查•尿结石——尿常规•肠炎——大便常规•胰腺炎——淀粉酶，脂肪酶•穿孔——腹部平片•胆结石——B超危重情况的估计•年龄与死亡率有关：大于65岁•病人出现血压偏低或休克•病人因呕吐，腹膜炎出现脱水征，尿少•有明显体液或酸碱失衡•血氧分压低•希波克拉底面容（穿孔3～5天后），面容痛苦，表情淡漠，眼眶面颊凹陷急腹症的处理原则•尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。如暂时不能明确诊断，应维持重要器官功能，严密观察，采取进一步措施明确诊断。•诊断未明确时，禁用强烈镇痛剂。•需手术者，必须进行相应术前准备。•诊