孤立性肺结节CT诊断

孤立性肺结节(Solitarypulmonarynodule,SPN)的影像学诊断卫生部北京医院放射科陈起航2009-04-21定义两侧肺实质内发现单个球形或类球形密度增高影不伴有肺门或纵隔淋巴结肿大，肺不张，肺炎长径不大于3厘米有足以测量其直径的、有一定锐利度的边缘病变内可有钙化或空洞（不包括占据病变大部分的空洞者）肺内可见到其它病变。影像诊断第一步确定是否为肺内病变须除外下列：肋骨来源：肋软骨交界处的增生，骨折后的骨痂胸膜结节或胸膜斑皮肤结节或胸外伪影（胸片）SPN的可能诊断肿瘤性炎性先天性其它肿瘤性支气管肺癌转移瘤原发肺淋巴瘤不典型腺瘤样增生（AAH）错构瘤结缔组织和神经肿瘤：脂肪瘤，纤维瘤，软骨瘤，神经纤维瘤，肉瘤。炎性（一）感染性：肉芽肿：结核，组织胞浆菌，隐球菌，酵母菌，球孢子菌球形肺炎：急性或慢性肺脓肿包囊虫病炎性（二）非感染性：类风湿性关节炎韦格纳肉芽肿淋巴瘤样肉芽肿结节病类脂性肺炎白塞氏病先天性动静脉畸形肺隔离症肺囊肿支气管闭锁并粘液嵌塞其他多方面原因的机化性肺炎肺梗塞球形肺不张肺内淋巴结粘液嵌塞肺动脉瘤或静脉曲张SPN的可能诊断恶性肿瘤：原发或转移炎性肉芽肿：结核或真菌良性肿瘤：最常见—错构瘤约占95%以上！肺脓肿临床因素年龄因素＜30岁：通常为良性，但需连续追随观察两年30-39岁：大多数良性，恶性不罕见＞40岁：恶性相当常见吸烟史结节的CT分析形态学表现密度改变增大速度结节的形态学表现大小位置边缘胸膜凹陷征支气管充气证和空泡征血管集中征空洞结节的大小0.5-1.0cm67.5%良性1.0-2.0cm良恶性发生率相等≥2cm85%为恶性结节结果与病例选择的标准有关位置原发性肺癌上叶常见，尤其是右肺，前段比后段常见转移瘤更倾向于在两下叶的胸膜下，60%直接贴胸膜或胸膜下，25%外1/3带肺内淋巴结边缘光滑的外围结节中占17%腺癌边缘恶性结节的边缘不规则、分叶状、脐凹征、毛刺状良性结节边缘光滑锐利的圆形或椭圆形结节1mm层厚的MPR浅分叶，腺癌浅分叶，腺癌病理基础分叶状边缘肿瘤的结节状过度增生所致毛刺影结节中的促结缔组织增生反应产生向周围肺野内放射的纤维性线条肿瘤直接向邻近支气管血管鞘内浸润或局部淋巴管扩张所致结节边缘的CT分类1型：边缘锐利、光滑78.8%良性结节2型：中度光滑伴有一些分叶状57.7%良性结节3型：不规则起伏或轻度毛刺状4型：明显的不规则和毛刺状3、4型大多为恶性结节男，48岁。粘液腺癌浅分叶，腺癌胸膜皱缩征定义位于肺周围的孤立性结节和邻近的胸膜之间可见从结节外缘向胸膜移行的三角形或放射状线条影也称兔耳征或胸膜尾征肺腺癌，胸膜凹陷征结核球病理结节的一种促结缔组织反应而形成的结缔组织带牵扯胸膜向内炎症纤维化肺肿瘤胸膜的侵犯胸膜皱缩征绝大多数见于腺癌和细支气管肺泡癌，少见于鳞癌和类癌，从未见于转移瘤见于63.3-78.6%的肺癌结节良性结节占27%包括结核球和机化性炎症引自上海长征医院肖祥生教授MPRSSDMIPSSD支气管充气证定义支气管影直接进入结节或在结节内包含有支气管影，呈上、下层连续的长条状或分子状小透亮影恶性结节发生率不同28.7-65%腺癌为主良性结节局限性机化性肺炎常见支气管充气征？常规7.5mm层厚1.25mm层厚重建空泡征定义结节内1-2mm的点状低密度透亮影病理上小的未闭合的含气支气管细支气管肺泡癌中也可为伴有乳头状肿瘤结构的小含气囊样间隙见于50%的细支气管肺泡癌病例中偶可见于良性结节中引自上海长征医院肖祥生教授血管集中征（滋养血管征）定义与结节相伴行的一条或几条小血管受病变的牵拉或侵犯而向结节方向集中肿瘤多见，三维重建时能更好显示与滋养血管有比较直接关系转移瘤、肺梗死和动静脉畸形曾有多篇文献报告转移瘤与滋养血管的关系但近期的薄层研究认为关系不明确，可能以前厚层CT研究有容积效应的成分引自上海长征医院肖祥生教授肺动静脉畸形空洞定义结节内有较大而无管状形态的低密度透亮影直径大于5mm大于结节所在位置相应支气管管径的2倍与上下层面支气管不相连的圆形或类圆形低密度透亮影空洞病理为结节内有坏死液化并已排出薄壁且内壁光滑的几乎都是良性的厚壁时则不一定，即使呈内壁不光滑也不是恶性结节的特征性改变肺脓肿空洞壁厚≤4mm倾向于良性≥15mm倾向于恶性HRCT上见到明显的空洞者中，现在要较鳞状细胞癌为多。男，61岁。结节的密度钙化日晕征和磨玻璃结节脂肪液体增强表现钙化普通胸片中孤立肺结节内出现钙化是诊断良性结节的比较可靠的征象少数肺癌结节中可发现钙化，胸片上肺癌钙化的检出率约1%肿瘤吞噬以前的钙化检出率可达7%-13.4%，是胸片的10倍。良性钙化的形态特点支气管囊肿结节偏心性钙化恶性结节钙化的原因肿瘤吞噬以前的钙化灶（如附近的肉芽肿病变）退行性钙化（肿瘤坏死区）原发性肿瘤钙化，常见于粘液腺癌钙化的形态良性结节的形态同心圆性层状、靶心状、弥漫或爆米花状钙化恶性结节的钙化针尖状或偏心位置结核瘤的钙化往往面积较大，所占面积常大于10%。CT值的测量结节内的钙化较均匀分布，可呈无局部密度显著增高，如CT值普遍增高时，很难用肉眼检出钙化。在薄层扫描时可见到钙化时其CT值约在400Hu以上含有200HuCT值的密度认为有钙化结节的CT密度测量对小结节鉴别比较有效日晕征在软组织密度的结节周围出现环状的磨玻璃影首先由Kuhlman提出是诊断早期侵入性曲霉菌有价值的征象也可见于伴有咳血的结核瘤、经支气管活检后的肺结节等结节出血或周围水肿的CT表现局灶性出血侵袭性曲霉菌病磨玻璃结节定义肺内边缘清楚的圆形或类圆形磨玻璃影病理上可以是良性病变（腺瘤样增生），更多见于细支气管肺泡细胞癌7.5mm2.5mm1.25mm磨玻璃结节细支气管肺泡癌的磨玻璃结节生长速度较慢，可以是几年才看出变化如结节内出现软组织影（部分实性）时增大的速度可以加快BAC脂肪结节中脂肪影具有很高的诊断价值仅见于良性疾病：错构瘤、类脂质肺炎未见于任何原发性肺癌或肉芽肿中脂肪CT值为-40—120HU小空洞为-200HU或更低注意事项CT测出的脂肪影应采用1-1.5mm（或更薄）薄层扫描层厚小于脂肪病灶直径的1/2为宜厚层扫描可能由于容积效应把结节中的小空洞或小空泡误诊为脂肪影液体薄层CT发现小结节中的液性成分是另一具有相对特征的征象常见于肺脓肿，偶可见于粘液嵌塞或肺内支气管囊肿肺脓肿在HRCT的表现呈中央水样密度或可见空洞及气液平面，边缘常较模糊肺脓肿结节的增强扫描Swensen报告中（163例）111例恶性结节注药后CT值较平扫增强20-108HU，中位数为40HU。43例肉芽肿和9例良性肿瘤增加4-58HU，中位数为12HU结论增强20HU为域值区分良恶性，其敏感性为100%，特异性为76.9-%，准确性为92.6%多中心研究增强在16-24HU时应视为不定性结节若≥25HU时则可诊断为恶性结节，此时应进一步有创性检查经皮针吸活检，经支气管镜活检，直至开胸探查增加≤15HU：定期X线复查结节强化的价值≤15HU良性可能＞20HU提示恶性＜20HU高度提示良性20-60HU提示恶性＞60HU炎性结节可能大静脉期动脉期平扫动态增强扫描特异性更高增强后的时间-密度曲线恶性结节的曲线上升速率较快，达到峰值后曲线维持在较高值炎性结节的曲线上升更快，峰值更高，但达峰值后下降较快良性结节的曲线低平或无升高动态增强的形式恶性和炎性的峰值均超40HU，增强方式不同恶性结节均匀一致的显著增强，部分早期不均匀，但峰值后多趋均匀性增强炎性结节外周为主的非均匀性增强（环状强化）薄层扫描动态扫描（层厚2.5mm）右上叶后段腺癌增强后的密度形态学改变Yamashita分型完全增强型：中央增强型：增强位于占结节60%的中央部周围增强型：完全增强型：囊状增强型：注射后早期变现无增强，延迟扫描中出现囊状增强Yamashita分型的意义完全增强型多提示为肺癌周围增强型或囊状增强型见于结核瘤及大的错构瘤肺癌有大面积坏死时也可呈周围增强型其CT值增强可＜20HUSPN的肺灌注扫描CT灌注软件：测量结节的血流量（BF）、血容量（BV0）、平均通过时间（MTT）、表面通透性（PS）和拟合时间-密度曲线CT灌注成像能反映病灶的血供信息恶性结节与炎性结节灌注值之间的差异则无显著意义强化值、结节一动脉强化及灌注值可作为VEGF相关的肺腺癌血管生成的指标肺结节Perfusion研究价值＞临床应用！增大速度（倍增时间）倍增时间在鉴别良恶性有很大的意义孤立性（软组织）肺结节如两年未发现增大是良性结节一个可靠的证据恶性结节的倍增时间是1.8-10个月直径增大26%，容积增大一倍2004-04-212005-04-05球形肺炎不少见，临床症状常不典型平片难于与其它原因的球形病灶（如周围型肺癌）相鉴别CT球形阴影边缘较模糊，其旁常有不规则淡磨玻璃影。抗炎治疗后复查结节的测量小结节尤其是直径5毫米左右的结节，倍增时间的测量比较困难人为测量差异比较显著多层CT的薄层扫描并运用内在软件进行体积测量将更加客观准确初次筛查三个月后复查初次和复查的三维图像初次复查结节三维图像的比较PET-CT的运用男，57岁。吸烟史20年肺穿阴性手术切除为低分化鳞癌男，52岁。有吸烟及结核史手术为中分化鳞癌男，无吸烟史，有恶纤组病史肺内发现4个2.0cm内结节活检为肉芽肿男，53岁。吸烟史7个月复查无明显变化男，55岁。左上叶尖后段病灶（SUVmean1.6）男，64岁右下叶片状放射性增高区SUVavg9.4，SUVmax11.9CT实质性密度影约5.3x3.3cm纵隔7区代谢性增高的淋巴结SUVavg9.0，SUVmax17.5活检结果：肺结核男，67岁。右中叶外侧段磨玻璃结节PET-CT肺泡细胞癌各种检查的价值胸片发现，追随观察结节的动态变化CT筛查、诊断和鉴别诊断的主要方法MRI运用有限PET-CTCT检查的补充手段：结节的诊断策略典型良性结节时，可每年定期复查典型恶性结节时，争取外科手术不典型结节大于1cm建议穿刺活检小于1cm可采用3、6、12个月复查小于5mm可采用6、12个月复查