临床合理用血培训课件

珍惜血液、合理用血主讲内容一、血液资源现状二、临床用血分级管理三、正确使用各种血液成分四、大量输血五、紧急抢救配合性输注一、血液资源现状国内用血形势：紧张“血荒”呈逐年加重趋势;季节性“血荒”明显：寒暑假、大假期临床用血上升幅度高于采血量上升幅度：采血量年上升5~10%，而年用血上升10~25%重庆市血液采集情况：2010年86.53吨，年增长15%我院用血情况：红细胞制品(u)血浆(ml)血小板(u)冷沉淀(u)2004年4468746800731642012年107791576800489973年均增幅(%)10%8.6%23%22%二、临床用血分级管理新版《医疗机构临床用血管理办法》已经出台据此“办法”制定我院实施细则（分临床、护理，输血科3部分）目的：持续改进第二十条医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。4．19．4．1落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续。【Ｃ】1．有输血申请审核登记和用血报批登记制度。（1）输血申请单审核率为100%。（2）大量用血报批审核率100%。（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。（4）临床单例患者用全血或红细胞超过10Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。2．紧急用血必须履行补办报批手续。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。分级管理具体内容1、主治医师可以申请2U，副高4U,患者输血治疗前，经治医师必须向患者或家属说明输血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，入病历保存；经治医师申请，主治医师审批.2、备血超过10U，科内讨论，主任签字→输血科审核→医务部批准（急诊抢救除外）。3、24小时累计用血超过10U，输血科报医务部备案，由输血管理委员会进行评价。4、非急诊用血总量大于4单位需经所在科室主任同意5、实际用血量≧3倍备血量，按不良事件处理（特殊情况除外）6、成分血使用率90%，成分输血率（%）=成分血数（U）/{全血数（U）+成分血数（U）}×100%。7、输血适应症合格率90%8、输血申请单合格率100%所有项目必填；急诊无结果填“标本已送检，结果待报”9、输血文书归档率100%输血治疗同意书、输血后评价表、安全输血护理单、输血报告单10、输血不良反应报告率100%11、输血前检查项目完整率100%9项：血型、血常规、凝血功能、肝功、乙肝、HCV、HIV、梅毒、抗体筛查12、其他：①输血前宣教：介绍输血的有关知识、输血对恢复健康的意义、需要做的准备工作。②血液保护：开展自体输血（输血科负责采集和保存病人血液）、术中出血的回收、合理使用血液和血浆代用品、止血药物的应用③紧急用血：稀有血型抢救用血原则考核部门医务科负责：每季度对各科室、个人病历抽查结果进行评价及公示，纳入考核体系三、正确使用各种血液成分可提供的产品：红细胞悬液洗涤红细胞解冻去甘油红细胞阴性悬浮红细胞新鲜冰冻血浆冰冻单采血小板冷沉淀红细胞输注（一)种类和保存1、悬浮红细胞：35天，2、辐照红细胞：钴60或铯辐照，28天3、洗涤红细胞：去除血浆，1天4、低温保存红细胞：解冻后1天（二）适应症1、悬浮红细胞：所有需要提高携氧能力改善缺氧症状的贫血病人。2、低温保存红细胞：稀有血型、RH阴性、自身储血患者。（三）输注原则1、手术病人：HB≥100g/L,可不输HB≤70g/L,可输HB70-100g/L,根据患者症状2、非手术病人HB≥100g/L,可不输HB≤60g/L,可输HB60-100g/L,依据具体情况（四）疗效评估一般输2U红细胞可升高HB10g/L，HCT升高0.03。HB临床允许误差10g/L，故要升高20g/L必须输注3-4U。△特别说明：输血前血常规：最接近输血决定时间的血常规报告；输血后血常规：首选第48小时，次选第24或72小时；逆推指征：输血前未做血常规，根据输血后血常规的指标扣除，每输2U红细胞=Hb-10g/L或Hct-0.03；活动性出血的多次输血：至少出现过一次符合输血的指征，既可以判定输血合理；(五)输注剂量与方法（1）正常机体每周生成红细胞150-200ml一般贫血病人可每2周输注红细胞2单位（2）输注速度：成人1U/h，或每小时1-3ml/kg，心血管病人和儿童1ml/kg/h；急性失血可加快。（3）输注开始的10-15分钟应严密观察病人生命体征（呼吸、脉搏、体温、血压）溶血性输血反应的抢救措施：1停止原输血2大量补液，补充血容量3碱化尿液，防止游离Hb沉积在肾小管4大量使用激素，防止过敏性休克5应用右旋糖酐或双嘧达莫，抗DIC6严重溶血反应尽早换血治疗洗涤红细胞输注：（一）种类与保存生理盐水反复洗涤，去除99％血浆和80％白细胞+50ml生理盐水而成有效期：24小时（二）适应症：有输血过敏史自身免疫性溶贫高钾肝肾功障碍血浆输注（一）种类与保存新鲜冰冻血浆(FFP):全血采集后6小时内分离血浆-20℃以下冰冻保存，富含全部凝血因子，-20℃存一年普通冰冻血浆：全血采集后6小时后分离血浆-20℃以下冰冻保存，缺乏V、VIII因子，-20℃存五年（二）适应症⑴凝血因子缺乏⑵血栓性血小板减少性紫癜（TTP）⑶大量输血⑷华法令过量大出血⑸肝脏疾病合并凝血障碍⑹手术或侵入性操作前存在凝血障碍⑺维生素K不足导致凝血异常（二）使用方法和剂量PTAPTTTT选用成分初次剂量10-15ml/kg，大出血可达30-60ml/kg平均剂量10ml/kg体重输注速度2ml/min,最快10ml/min—延长—鲜浆、冷沉淀延长——鲜浆、普浆延长延长—鲜浆、普浆延长延长延长鲜浆、普浆、冷沉淀AT-Ⅲ（抗凝血酶Ⅲ）缺乏鲜浆、普浆不合理使用现象：●搭配血：血浆输注无指征，习惯性“2U红细胞+200ml血浆”，或当天输2U红细胞，第二天输200ml血浆。●非血浆输注适应征：烧伤外科早期（＜24h）＝复苏扩容；血液稀释，但出血量＜70%血容量；心外术后抗凝治疗期PT或APTT显著延长或INR＜5，但无出血症状；低体重早产儿PT或APTT显著延长，但无出血症状。血浆输血目的为扩容、补充营养（白蛋白）、增强机体免疫力、支持、纠正低蛋白均为不合理输血；血小板输注（一）种类与保存1、冰冻单采血小板:-80℃保存，融化后立即输注，用于及时止血，对提升血小板意义不大，不宜长期使用。2、新鲜单采血小板：22℃效期5天。血小板数2.5*1011以上，1U可提高20*109/L1U量约150-250ml（二）输注原则与适应症1、治疗性输注血小板减少并导致出血大量输血至稀释性血小板减少先天性或获得性血小板病伴出血倾向2、预防性输注内科：PLT＞50×109/L,不输PLT10~50×109/L，视情况PLT＜5×109/L，立即输外科：PLT＞100×109/L,不输PLT＜50×109/L，考虑输PLT50~100×109/L，视情况决定如术中出现不可控制渗血，不受限制（四）疗效评估1、临床症状2、1h后CCI(校正血小板计数增加值)7500成功；CCI5000为无效3、PPR（输注后血小板回收率)1h后30%为无效4、理论上1U可提血小板36*109/L5、约20-70%输注后计数增加小于预期（五）禁忌症1、自身免疫血小板减少症（ITP）2、血栓性血小板紫癜（TTP）3、有血栓形成的肝素诱导血小板减少（HITT）冷沉淀输注（一）含量与保存⑴量约25ml，-20℃保存一年⑵主要有效成分：Ⅷ（浓度是鲜浆的10倍）、ⅩⅢ纤维蛋白原、纤维结合蛋白血管性血友病因子（VWF）（二）适应症：1.先天凝血因子缺乏：甲型血友病、血管性血友病。2.获得性凝血因子缺乏：严重肝病、尿毒症、DIC、重症创伤、手术后出血等。3.纤维蛋白含量降低：严重创伤、烧伤、大手术、DIC、重度感染、恶性肿瘤等重症疾病。4.不易愈合的创面：下肢溃疡（局部涂敷）、胃十二指肠溃疡（内窥镜导入局部注射、喷涂）、角膜溃疡（滴眼）等。（三）输用剂量1.补充凝血因子①轻度出血（关节、软组织血肿）0.13-0.19U/kg体重②中度出血（口腔出血）0.25-0.38U/kg体重③重度出血（胸腹腔，颅内）0.5-0.6U/kg体重④最短维持3天，最长可达14天2.补充纤维蛋白原：最低止血浓度为0.5-1.0g/L①大剂量法：2U/10kg体重②维持法：1-1.5U/10kg体重③儿童：2袋/10Kg体重（四）疗效评估以Ⅷ活性增高为疗效评估指标2袋/10kg体重，每12小时一次，连续输注2次后，凝血因子Ⅷ可增高30%（五）注意事项：1.融化后必须在4h内输注完毕2.以患者可耐受的最快速度输入3.必须使用输血器输注4.血型相同或相容输注，婴幼儿应ABO同型输注5.有时可发生变态反应，如荨麻疹、发热、头痛及背痛等。有部分患者因反复输注冷沉淀而产生特异性抗FⅧ抗体，致使治疗困难或无效6.输注前口服苯海拉明25mg或静注氢化考的松50mg，可预防冷沉淀的变态反应四、大量输血（一）大出血定义1、24h达一个血容量2、3h达50%血容量3、1分钟达150ml3、搭配比例:红细胞:血浆:血小板=6：4：14、控制液体总量：小于2000ml/24小时5、慎用白蛋白（二）大量输血方案1、动态监测：血常规、凝血图、电解质、血气分析2、输血⑴Hb∠80g/L,HCT∠0.24时，输红细胞（保存期21天内）⑵PLT∠50*109/L时，输血小板1-2U⑶失血量达1500ml时，首选血浆(剂量FFP15ml/Kg体重)⑷Fib∠1.5g/L时，输血浆+冷沉淀（冷沉淀1-2U/10Kg）⑸失血量过大（≥30%）时，已输入大量库血，无实验指标也可考虑：FFP+血小板+冷沉淀特殊用血（RHD阴性)1、临床输血技术规范第十条：RH（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合性输注。2、第十五条：紧急情况下可以不考虑RH（D）血型。3、Rh(D)阴性全血或红细胞在4℃条件下只能保存35天，在过期前没有用于Rh(D)阴性患者，为避免血液资源浪费，可输给Rh（D）阳性患者（要求ABO同型，交叉配血试验相合）RH相容性输注RH阴性病人输血浆和冷沉淀可以按照ABO同型或相容输注，RH（D）血型可忽略。紧急抢救配合性输注管理制度1.前提：紧急抢救，没有充足的准备时间，来不及同型配血。2.告知：输血治疗同意书上记载理由，由患者及其亲属签名，入病历。3.审批：医务科负责审批、备案，并在《输血申请单》上签名盖章。4.输血：(1)不能输注全血，只能输注红细胞；血浆和冷沉淀可以相容性输注。(2)病情“火急”且不知患者血型，输血科应在5～10min内发出第一袋未经交叉配血的O型悬浮红细胞，并在血袋上标明尚未完成交叉配血试验。此后，根据情况尽快鉴定患者血型，做好同型配血准备。(3)患者已输入大量型O红细胞，继续输血需重新采集患者血标本与患者ABO同型红细胞进行配血试验，主侧相合，可以改输原同型的血液（此时须更换输血器）。若主侧不合，则应继续输注0型红细胞。紧急抢救配合性输注管理制度(4)RhD阴性患者：没有检测到抗-D，男性患者或无生育需求的女性患者可输RhD阳性血，但必须征得患者或其亲属的签字同意，并在《输血治疗同意书》上注