第二章心理障碍的评估与诊断

变态心理学河北师范大学教育学院夏宇欣第二章评估、诊断与研究方法•第一节心理障碍的评估–评估（工具）的三个基本概念–评估方法•第二节心理障碍的诊断–关于分类–诊断的功用–美国《精神疾病诊断和统计手册》（DSM）–《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）3•评估–收集有关来访者信息资料，做出评价判断的过程。•临床心理评估–对可能患有心理障碍的个人，在心理、生物及社会因素方面的系统评价与测量。–一个类似漏斗的过程（Hawkins，1979）：•诊断–确认这些因素是否达到了某种心理障碍全部诊断标准的过程。评估与诊断的含义概要收集关于个体的各方面信息分析哪些方面可能是问题的真正原因将注意集中在最相关的领域，找出问题所在临床访谈、行为评估、身体检查、心理测试神经心理测试、神经成像、心理生理学评估第二章评估、诊断与研究方法•第一节心理障碍的评估–评估（工具）的三个基本概念–评估方法•第二节心理障碍的诊断–关于分类–诊断的功用–美国《精神疾病诊断和统计手册》（DSM）–《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）信度、效度、标准化临床评估价值依赖于信度：测量一致性的程度效度：测量它预计要测量东西的程度标准化：保证不同方法一致性的标准的应用•信度–例如，对相同的症状，不同的医生应该有相同的诊断结果。•效度–测量的正确性。–预测效度：评估能多大程度上对将来情况做出预测。如IQ测验•标准化–是一个过程。–通过这个过程，一组标准或常模被确定下来并能够在不同测量过程中地以使用。–常模可因标准化时选取的样本不同而有不同的类别。匹兹堡睡眠质量指数问卷示例7示例8示例9认知情绪调节问卷CERQ示例CERQ示例CERQ-效度示例CERQ-效度示例13常模示例第二章评估、诊断与研究方法•第一节心理障碍的评估–评估（工具）的三个基本概念–评估方法•第二节心理障碍的诊断–关于分类–诊断的功用–美国《精神疾病诊断和统计手册》（DSM）–《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）15收集关于个体的各方面信息分析哪些方面可能是问题的真正原因将注意集中在最相关的领域，找出问题所在。临床访谈、行为评估、身体检查、心理测验、生理心理评估、脑成像技术关于“评估”评估不是“一劳永逸”的评估并不是一套完全标准化的程序评估的目的并不是去发现来访者“真正的精神实质”，而是以一种有利于理清病史的方式去描述来访者，这样将有助于问题的解决。临床评估的方法：临床访谈行为评估身体检查心理测验生理心理评估脑成像技术•行为、态度和情绪方面的信息•总体生活状况、当前问题的资料史–生活经历、当前问题的详细发展过程•问题最初出现的时间，与障碍同时出现的其他事件–如生活压力、创伤、躯体疾病•有关病人当前和过去的人际交往史的信息–家庭组成、个体抚养状况等•与文化有关的影响-如宗教信仰等精神状况检查无结构化访谈结构化访谈通过临床访谈搜集的主要资料：精神状况检查的5个方面①外表和行为②思维和感知觉③心境和情感④智力情况⑤意识状况•感知觉障碍•思维障碍•注意障碍•记忆障碍•智能障碍•心境障碍•意志行为障碍•运动行为障碍•意识障碍•自知力第三章本质上讲，精神状况检查涉及对个体行为的系统观察，这种观察发生在人和人的互动过程中。典型病史提纲•身份信息–姓名、性别、职业、地址、出生日期、学历•求助原因和对服务的期望•当前状况–如日常行为和任何最近的变化•家庭座次（家庭定位）–包括对父亲和母亲以及其他家庭成员的描述，来访者在家庭中的角色•早期记忆–对最早事件和发生的环境清晰的描述了解来访者当前症状时的提问•有什么痛苦或不适的感觉？•症状（问题）什么时候开始的•逐渐出现还是突然发生？•对生活和工作有何影响？•过去发生过吗？•采取过哪些方法和措施？•性发展–最初的意识–性行为的类型–对自己性表达能力的看法•婚姻和家庭资料–主要的事件和事件发生的原因–将自己出生的家庭与周围家庭的比较•自我描述–优点、缺点和理想•生命中的选择和转折点•对未来的看法–希望下一年、未来5年、10年发生什么事情以及要实现这些愿望需要的条件•任何病人认为病史可能忽略的资料典型病史提纲•出生和成长–说话和走路的年龄–与其他儿童相比存在的问题–来访者对其早期经历的看法•健康–包括童年和后来的疾病与伤害–药物及酒精有关的问题•教育和训练–包括特殊兴趣和成绩•工作经历–包括更换的原因和态度•业余爱好与兴趣22帕蒂是家里的第二个也是最后一个孩子，还有一个比她大两岁的姐姐。她成长在一个快乐的中产阶级家庭。直系亲属里没有精神障碍史。帕蒂在高中是个好学生，成绩都在A和B。她感到自己作为学生不如姐姐，她姐姐的成绩一直是A并比她早两年以致毕业辞的身份毕业于同一所高中。帕蒂与姐姐的关系很亲密并在学校有一帮好朋友。此外，她的家庭在她去大学的时候非常紧密。帕蒂和她的姐姐都选择了离家不到20英里的大学，这是一个相当短的距离，但这仍让她们的母亲感到不够近。无论在什么样的环境下，最年轻的孩子上大学对家庭来说都似乎是件很困难的事，帕蒂的母亲非常想为她患病的女儿争取最大的支持和保护。23帕蒂进食障碍的最初迹象出现在高中，在她得知自己被第一志愿的大学录取后不久。那段时间她的社交生活给她带来很多痛苦，一个毕生的好友与她疏远，而且得知她唯一约会过的前男友在与她的关系中有不忠的性行为。帕蒂的问题开始于对减轻体重的渴望，尽管那时她的体重略微低于正常（约50公斤）。对体重的过度关注带来了体育锻炼方式的增加（如，在下午参加几小时的游泳训练以外，还在晚上用踏步车来跑步）和对热量摄入的限制。一开始帕蒂试着通过减少脂肪、糖和碳水化合物的摄入来限制热量。很快，她开始减少食物总量并错过吃饭时间。她逐渐取消了早餐，吃非常少量的中餐（饼干或蛋白营养棒），在学校和朋友们呆在一起尽可能晚的回家以避免和家人吃晚餐。回家后，帕蒂会从剩饭里吃一点蛋白质，并在夜晚或清晨跑步。在体重开始下降时，帕蒂却认为她的体重并没有减少而在上升，她对体重、食物和进食的不断思考开始干扰她的精力和注意力。在第八周，帕蒂减了5.5公斤。没有必要把来求助的人们幼年化，前来求助并不意味着这个人的理解力就一定下降；如果你对患者的尊敬是完整的，就没有必要使用那些肤浅的技术；沉默其实意味着很多事情，重要的是在某一特定面谈情景中评估沉默的意义和功能；如果我们只关心要给患者留下深刻的印象；如果我们对自己的角色感到不安全；如果我们是被动机所引导，而不是由对患者理解和接纳的需要所引导，我们就不可能是有效的倾听者。心理学家和其他精神卫生方面的专家都接受过系统的训练，能与病人进行很好的沟通，包括用非威胁性的方式获得信息和倾听的技巧。病人为心理学家和精神分析学家提供的信息是受到法律保护的，并且，在大多数情况下是需要保密的。唯一的例外情况是，当其他人或是病人本人会遭遇危险的时候。在访谈的开始，治疗师应该对病人说明他们的谈话在何时是保密的，而在什么情况下是不能保密的。保密原则：临床评估的方法：临床访谈行为评估身体检查心理测验生理心理评估脑成像技术•在特定的情境下评估个体的思维、感觉和行为。•不适合进行临床访谈的个体–年幼的孩子、由于障碍、认知缺陷或者创伤而没有足够语言能力的个体。•行为评估中，首先要做的是确定目标行为•人们也可以通过观察自己来发现行为规律行为功能分析—SORC模型行为治疗中评估的作用行为评估中所使用的方法行为评估比直接观察更进一步：28SORC模型•S：导致问题行为的刺激或先行条件•O：与问题行为相关的机体因素–个体的躯体、生理或认知的特点•R：反应或问题行为–如日常行为和任何最近的变化•C：问题行为的结果SORC模型•S：导致问题行为的刺激或先行条件•O：与问题行为相关的机体因素–个体的躯体、生理或认知的特点•R：反应或问题行为–如日常行为和任何最近的变化•C：问题行为的结果行为治疗中的行为评估模式诊断治疗来访者资源开始评估治疗计划/目标确定治疗进展监控治疗完成维持治疗效果31行为治疗中所使用的评估方法①行为访谈②行为观察–自然观察：家庭内观察、学校评估、医院观察–控制性观察：设置模拟场景进行观察–自我监控③角色扮演法④问卷和检查表⑤认知行为评估临床评估的方法：临床访谈行为评估身体检查心理测验生理心理评估脑成像技术•如果病人表现出心理问题，而且前一年没有做过任何身体检查，临床工作者会建议他先做一个身体方面的检查。•身体状况的异样有时候与心理上的障碍有关：–甲状腺机能亢进（甲状腺过于活跃）可能会产生与广泛性焦虑障碍很相似的症状；–甲状腺机能减退（甲状腺过于不活跃）可能产生与抑郁相似的症状。身体检查的必要性：临床评估的方法：临床访谈行为评估身体检查心理测验生理心理评估脑成像技术•测查心理障碍的测验必须符合严格的标准：–可信的、有效的、标准化的•包括特定的与某种障碍有关的认知、情感和行为反应方面的测验，以及更广泛的测量人格特点的测验投射测验人格测验智力测验神经心理测验投射测验的基本理论依据：投射（Freud,1984;Willick,1993）：你将你自己的东西归结在别人身上。一个疑心很重的人，他看到的是周围人都在怀疑他，或别人都是值得怀疑的；一个信任他人的人，看到的是别人都很信任他，或别人是值得信任度；一个处在恋爱中的人，看到周围的花在笑，听到风在歌唱；一个落魄的人觉得路上的狗都在嘲笑他；“一朝被蛇咬，十年怕井绳”、“杯弓蛇影”、“草木皆兵”投射任何刺激都会激起人的一定的反应，反应可以使有意识的，也可以是自己没有意识到的。相对无结构、没有明确内容的刺激其本身可能并不含有一定的意义，但对应的反应则可能具有特殊的意义，其意义来自于对测验刺激的主观解释和想法，或折射出人的人格的深层层面，包括内在的需要、感情、冲突、动机、防卫等（L.K.Frank,1939)。投射假设投射测验的基本理论依据：罗夏墨迹测验：没有结构性的刺激材料，引起被试者的反应，考察其所投射的人格特征，这种测验称为投射技术。常用的“投射测验”：墨迹图片、主题统觉测试、完成句子、词语联想、图画测试等。•我是______•我是______•我是______•我是______•我是______•……TAT投射技术投射测验的基本理论依据：请观看图片大约20秒，然后翻到下页开始编写您的故事。发生了什么？这些人是谁？之前发生了什么？故事怎么开始的？这些人在想什么，他们有什么感受？将要发生什么？故事会怎样结尾？请您花大约4分30秒的时间编写关于图片的故事。示例主题统觉测验：没有结构性的刺激材料，引起被试者的反应，考察其所投射的人格特征，这种测验称为投射技术。图画作为一种投射技术，与所有其他投射技术一样，主要是通过简单、模糊和不确定的指导语，引起人们的反应，给人们充分的想象空间，让其把深层次的动机、情绪、焦虑、冲突、价值观和愿望等，于不知不觉中投射在图画作品上。投射技术投射测验的基本理论依据：43房-树-人44解读3.2临床个案的图画示例三、绘画治疗常用的图画技术1：6岁男孩自由绘画2005年6月出生，母亲是军队大院出身，中专毕业，现为普通公司员工；父亲本科毕业，现为中医院医生。5岁以前主要由外祖父母抚养，5岁后逐渐过渡到跟随父母生活；2岁入幼儿园，5岁接受一年学前班（类似小学预科班）教育；2011年9月入小学。热爱绘画，几乎每天都画，能够坚持两三个小时。六岁男孩儿（幼升小）六岁男孩儿（幼升小）绘画采样从2009年11月到2011年9月，共51幅。53EPQ临床评估的方法：临床访谈行为评估身体检查心理测验生理心理评估脑成像技术EEG/ERPs所使用的仪器设备NeuroScanSynamps2（USA，Compumatics）NeuAmps（USA，Compumatics）无线脑波记录分析系统（USA，MindWave）α-脑电图β-脑电图清醒、紧张状态、注意分散清醒、放松状态、注意集中深度松弛、注意力高度集中深度睡眠•行为测试平台Stim2Eprim2•行为测试平台Stim2Eprim2情绪stroop任务任务要求被试尽量忽略情绪材料和非情