第二章诊断学基础知识

《疾病概要》•授课班级：2014级药剂1.2班•授课时间：2015.9.24•授课教师：李薄冰第一节问诊熟悉问诊的内容、方法与技巧了解常见症状的内容问诊是医生通过对患者或知情人进行进行系统而全面的询问从而获得病史资料的一种诊断方法。医生可以了解疾病的发生、发展、诊治经过、现在症状及其他一切与疾病有关的情况，以诊察疾病。问诊的内容一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚况、职业、就诊或入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度、出生地、常住地、单位等主诉：包括就诊时的主要症状、体征及持续时间现病史：包括发病情况、病变过程、诊治情况既往史：包括既往健康、患病情况个人史：包括生活经历、饮食起居、精神情志、婚育状况家族史：包括患者直系亲属的健康与患病情况问诊的方法方法：由主诉开始，然后深入，有目的、有层次、有顺序的询问。注意事项：环境安静，聚精会神态度和蔼，激发信心语言通俗，慎用术语重点突出，系统全面必要提示，避免暗示基本概念•症状：病人能够主观感受到的不舒适感、异常感觉、病态改变。•体征：医师能客观检查到的异常改变。•症状和体征都是诊断疾病或鉴别诊断的主要依据或线索，是反映病情的重要指标。发热•正常人在体温调节中枢的调控下，机体的产热和散热过程保持动态的平衡。•在致热原作用下，体温调节中枢、产热过程、散热过程这三者之一出现障碍，体温超过正常，称为发热。体温的测量•口测法：36.3℃～37.2℃•腋测法：36.0℃～37.0℃•肛测法：36.5℃～37.7℃•临床上以口腔温度、直肠温度或腋窝温度代表体温。发热的分度•以口腔温度为标准低热：37.3～38℃中等度热：38.1～39℃高热：39.1～41℃超高热：41℃咳嗽、咳痰•咳嗽是一种保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的异物、分泌物、渗出物及坏死组织排出体外，起到排出异物和清洁呼吸道的作用。•呼吸道内的分泌物、渗出物及坏死组织、异物混合形成痰，随咳嗽动作将其排出，称为咳痰。咯血•咯血：指喉部及喉以下的呼吸器官出血经咳嗽由口排出。•不论咯血量多少，只要出现窒息均为大咯血。•相应表现：•少量咯血：痰中带血丝•中量咯血：喉痒、胸闷、随之咯鲜血痰•大量咯血：满口血液伴恐惧、脉速、呼吸急促、冷汗，重者休克、窒息。呼吸困难•呼吸困难：是指病人主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上表现用力呼吸、张口抬肩，重者可出现鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀、辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律的异常。•肺源性、心源性、中毒性、中枢性、血源性心悸•心悸：自觉心跳或心慌，可伴心前区不适感。•心脏搏动增强：生理性、病理性因素→心脏收缩力增强/排血量增加→心跳、心慌伴心前区不适感•心律失常：过速、过缓、不齐•心脏神经官能症：与精神因素有关植物神经功能失调→心脏血管功能紊乱→伴神经衰弱症状水肿•水肿：过多的液体留在组织间隙中而出现肿胀时，称为水肿。可为全身性与局限性。•病因较为复杂，主要为钠水潴留、毛细血管小静脉端静水压升高、毛细血管通透性增高、血浆胶体渗透压降低、淋巴回流受阻等。•全身性水肿：浆膜腔内液体积聚过多称为积水，如胸水、腹水、心包腔积液–心源性水肿：右心功能不全→下垂部位先水肿，逐渐向上蔓延。一定有静脉压升高。–肾源性水肿：肾炎→眼睑、颜面先水肿，以后全身水肿。一定有尿检查异常。–肝源性水肿：肝硬化→手、踝常先水肿，一般头面、上肢不肿。多伴有腹水。–营养不良性水肿：营养摄入不足→消瘦，下肢先水肿，以后向上蔓延、出现积液。一定有血浆蛋白减少。疼痛•是一种主观感受，可伴有组织损伤。•适度的疼痛对患者有保护作用，提醒患者及时寻求帮助或减少活动而加重损伤。•过度的疼痛会导致失眠、暴躁、心跳加快、血压升高、晕厥甚至休克，威胁生命。头痛：指额、顶、颞及枕部的疼痛•颅内病变引起的头痛：–颅内炎症→深在性全头痛–占位性病变→头痛进行性加重伴颅内压增高表现–颅内血管病→胀痛、钝痛、跳痛、剧痛–颅内外伤–其他：偏头痛、腰椎穿刺或麻醉后头痛•颅外病变引起的头痛：–颅骨疾病–颅神经→三叉神经痛、舌咽神经痛、枕神经痛–颞动脉炎→双颞部剧痛、夜间加重–肌收缩性头痛→慢性头痛–眼、耳、鼻、牙源性头痛•全身性疾病引起的头痛•神经官能症引起的头痛胸痛•胸痛：一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。–胸壁疾病→胸痛局限固定、局部有阳性体征–胸膜及肺部疾病→胸痛与咳嗽和深呼吸有关–心血管疾病→胸骨后或心前区疼痛–纵隔疾病→胸骨后疼痛腹痛•腹痛：多数由腹部脏器疾病引起，全身其他脏器病变亦可引起腹痛。临床分急性和慢性腹痛，需要外科紧急手术及处理者呈“急腹症”。–急性腹痛：起病急、病情重、变化快。如消化器官的急性炎症、破裂、扩张、扭转，另外还有牵涉痛。–慢性腹痛：起病缓慢，病程长。如溃疡病、慢性炎症、肿瘤、中毒，精神和神经因素。恶心与呕吐•恶心：是一种紧迫欲呕吐的胃内不适感，常为呕吐的前期表现。•呕吐：是胃的反射性强力收缩，能迫使胃内容物经口急速排至体外。•中枢性呕吐：颅内压增高、前庭功能障碍、药物性、代谢障碍、内分泌疾病、精神因素。颅内压增高为喷射状呕吐。•反射性呕吐：咽部刺激、胃源性、肝胆胰与腹膜疾病、心血管疾病等•胃源性疾病吐后轻松；肝胆胰与腹膜疾病吐后不舒适。呕血与便血•食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系或胰腺等脏器出血，血液从口腔呕出，称为呕血。•呕血最常见的疾病是消化性溃疡、肝硬变食道胃底静脉曲张、破裂及急性糜烂性胃炎。•呕血与黑便：幽门以上胃、食道出血以呕血为主，幽门以下以黑便为主。一般呕血均伴有黑便。•失血性贫血症状：失血800-1000ml时，有头晕乏力、眼黑耳鸣、大汗淋漓、心悸气短、食欲不振、面色苍白、心率增快等。短时大量出血可有失血性休克表现。•便血：消化道的出血经肛门排出体外。–鲜血便–柏油样便–注意血便颜色，因为颜色与出血部位、出血量、在肠腔内停留时间的长短有关。•少量出血者肉眼观色无改变，但隐血试验阳性，称为隐血便。–做隐血试验前，需三天素食。黄疸•黄疸：是指血中胆红素浓度增高而使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。–溶血性黄疸：轻度黄疸，常伴贫血、脾大。–肝细胞性黄疸：黄疸，皮肤可有瘙痒。伴肝细胞损害表现（肝区不适、疼痛、乏力）、严重昏迷等。–阻塞性黄疸：黄疸较严重，呈持续性。皮肤瘙痒。粪便色浅、尿色深。可脂肪泻，肝大。意识障碍•意识是大脑高级功能活动的综合表现,它包括觉醒状态与精神活动两个方面。正常人意识清晰，思维活动正常，语言准确，对周围刺激反应敏锐。•当高级神经活动功能受损时，则可发生意识障碍。•意识障碍：高级神经中枢活动受限、处于抑制状态。分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅、中、深）；谵妄。谵妄•又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中，对周围环境与事物的觉察清晰度降低。•特征表现：定向障碍、记忆障碍、感知障碍、情绪紊乱。•谵妄引起的死亡率较高。•昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。可分为：–浅、中、深昏迷–极度昏迷：又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续24小时以上，排除药物因素的影响。–睁眼昏迷：又称去大脑皮质状态。去大脑皮质状态•为一种特殊类型的意识障碍，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而脑干和脊髓功能仍保持一定功能的特殊状态。•有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，貌似清醒，但缺乏意识活动。患者常可较长期存活。•与缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后引起的各种急性脑缺氧等有关。小结•问诊的内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经生育史及家庭史。•为全面掌握病情，必须了解常见症状的概念、病因及临床表现的特点。《疾病概要》•授课班级：2014级药剂1.2班•授课时间：2015.9.29•授课教师：李薄冰第二节体格检查•熟悉体格检查的基本方法和主要内容。基本检查方法•视诊：是医生运用视觉来观察被检者全身或局部表现的诊断方法。•触诊：是医生通过手的感觉，来判断所触及的内脏器官及躯体部分的物理特征的一种方法。•叩诊：是用手指、手掌、空拳、或叩诊锤按一定的方法叩击身体某部表面，使之震动，产生音响，然后根据震动和音响的特点来判断脏器的状态及病变情况，或根据是否出现疼痛来判断有无病变或病变程度的一种诊断方法。•听诊：是医生直接用耳或借助于听诊器间接在被检者体表听取身体各部发出的声音，判断正常与否的一种诊断方法。•嗅诊：是以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种诊断方法。间接叩诊法一般状态检查•生命征：体温(T)36~37oC呼吸(R)16~20次/分脉搏(P)60~100次/分血压(BP)139~90/89~60mmHg•发育：巨人症、侏儒症、呆小症。•营养状态：良好、不良、中等。•意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。•面容与表情：急性病容、慢性病容–特殊病容：贫血、二尖瓣、甲亢等。•体位：自主体位、被动体位、强迫体位常见异常面容皮肤检查•颜色、皮疹、出血点与紫癜、蜘蛛痣、温度与湿度、弹性、水肿、皮下结节和肿块、毛发淋巴结检查•部位及顺序：颌下→颈部→锁骨上窝→腋窝→腹股沟头颅大小及外形改变•视频：一般状态检查鼻窦位置示意图牙列例：左上侧切牙、右下第二前磨牙为龋齿，则记录为：扁桃体肿大分度甲状腺功能亢进症的眼部特征胸廓外形的改变胸廓扩张度测定语音震颤检查手法（背部）正常前胸部叩诊音肺下界移动范围三种正常呼吸音的分布心脏相对浊音界与绝对浊音界靴形心梨形心心脏瓣膜听诊区简图腹部体表标志视诊腹壁静脉评估血流方向视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源门静脉高压时腹壁曲张静脉血流分布和方向视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源下腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向视诊腹壁静脉判断静脉曲张的来源上腔静脉阻塞时腹壁曲张静脉血流分布和方向脾脏双手触诊法触诊仰卧位右侧卧位胆囊触诊触诊Murphy征阳性，常见于急性胆囊炎。脾脏触诊触诊脾大的测量及记录方法形态异常匙状甲（反甲）特点：指（趾）甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙且有条纹。常见病因：缺铁性贫血、高原疾病等。形态异常杵状指（趾）特点：手指或足趾末端指节增宽、增厚，指甲从根部到末端拱形隆起呈杵状膨大。常见病因：支气管扩张、发绀型先心、肝硬化等。形态异常梭形关节特点：近端指间关节呈梭形畸形，伴活动受限，严重者手指和腕部向尺侧偏移，且多为双侧对称性改变。常见病因：类风湿性关节炎。形态异常膝内、外翻：膝内翻（O型腿）：双踝并拢时，双膝分离，小腿向内偏斜。膝外翻（X型腿）：双膝并拢时，双踝分离，小腿向外偏斜。形态异常足内、外翻：足内翻：足呈固定内翻、内收位，足不能踏平，仅外侧负重。常见于脊髓灰质炎后遗症、先天畸形。足外翻：足呈固定外翻、外展位，足不能踏平，仅内侧负重。•视频：体格检查小结•体格检查的基本方法有视触叩听嗅，按照一定的顺序进行，做到不重复或遗漏。•通过对患者进行规范的体格检查，全面掌握患者的体征，是正确诊断的前提和基础。《疾病概要》•授课班级：2014级药剂1.2班•授课时间：2015.10.8•授课教师：李薄冰第三节实验室检查重点－正常时的参考值难点－异常时的临床意义学习要求•熟悉血液、尿液、粪便一般检查的正常表现、异常的临床意义。•了解肝肾功能、常用生化检查及浆膜腔积液检查的临床应用。主要内容•常用血液检查•常用尿液检查•常用粪便检查•常用肝、肾功能检查（略）•常用血液生化检查（略）•浆膜腔穿刺液检查（略）•脑脊液检查（略）一、常用血液检查•传统的血液常规检查包括：红细胞计数（RBC）血红蛋白（Hb）测定白细胞计数（WBC）白细胞分类计数（DC）•血液学分析仪器血液常规检查项目：红细胞计数血红蛋白测定红细胞平均值测定红细胞形态检查白细胞计数及其分类计数血小板计数血小板平均值测定血小板形态检测红细胞计数和血红蛋白测定（RBC和Hb）•标本采集：毛细血管采血