指南和共识

ESC指南和共识欧洲心脏病学会（ESC）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）共识性文件ESC指南和共识ESC成员:49个国家ESC指南和共识方法：5-出版物ESCACEI共识珠江医院心内科讲座药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻ACEIESCACEI共识珠江医院心内科讲座ACE-iARBs血管紧张素原血管紧张素IAT2受体血管紧张素II一氧化氮失活肽缓激肽肾素缓激肽受体AT1受体扩血管抗增殖修复组织ACEI(激肽酶II)收缩血管、增殖、纤维化血管加压素肾上腺素能系统醛固酮ESCACEI共识珠江医院心内科讲座不同ACEI的药代动力学特性药物药物的清除半衰期肾脏清除率(%)标准治疗方案的给药剂量(毫克)肾脏功能衰竭（CrCl10–30毫升/分钟）患者的给药剂量(毫克)含巯基的抑制剂贝那普利*11852.5–20每日两次2.5–10每日两次卡托普利29525–100每日三次6.25–12.5每日三次佐芬普利4.560**7.5–30每日二次7.5–30每日二次含羧基抑制剂西拉普利10801.25–5每日0.5–2.5每日依那普利*11882.5–20每日二次2.5–20每日二次赖诺普利*12702.5–10每日2.5–5每日培哚普利*24754–8每日2每日喹那普利*2–47510–40每日2.5–5每日雷米普利*8–14852.5–10每日1.25–5每日螺普利1.650**3–6每日3–6每日群多普利16–2415**1–4每日0.5–1每日含膦酸基的抑制剂福辛普利（蒙诺）*1250**10–40每日10–40每日CrCl:肌酐清除率。*药物前体。**显著的肝脏清除。黄色代表在中国常用EuropeanHeartJournal(2004)25,1454-70真正肝肾双通道真正长效－一天一次真正安全－肾功能不全患者无需调整剂量贝那普利依那普利培哚普利福辛普利（蒙诺）ESCACEI共识珠江医院心内科讲座蒙诺：真正安全的ACEI－真正肝肾双通道排泄的ACEISchoolwerthACetal.Circulation,2001,104:1985-1991ESCACEI共识珠江医院心内科讲座蒙诺：真正安全的ACEI－肾功能不全患者不需改变剂量EurpeanHeartJournal,2004,25:1454-1470ESCACEI共识珠江医院心内科讲座Zannadetal.AmJHypertention1996;9:633-643.70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P蒙诺雷米普利西拉普利依那普利赖诺普利苯那普利64%51%51%48%40%56%FDA对每日一次降压药物的要求：谷峰比50%蒙诺：真正一天一次的ACEI－－权威期刊的谷峰比ESCACEI共识珠江医院心内科讲座药理学小结ACEI具有类效应但由于药物临床药理学特性不同，ESC官方批准的ACEI的用法也各不相同，如：福辛普利一天一次，患者使用更方便，依从性也更高；此外，福辛普利是真正双通道排泄药物，因此肾衰患者无需调整剂量。相反，贝那普利的推荐用法是一天两次，并且肾衰患者使用时需要降低剂量。如果不按照官方批准的用法，就不能达到理想的疗效。ESCACEI共识珠江医院心内科讲座培哚普利PROGRESS(ns)976群多普利PEACE(ns)534培哚普利EUROPA(ns)526依那普利SOLVDPrevention(ns)303雷米普利HOPE278依那普利SOLVDTreatment77卡托普利SAVE61群多普利TRACE54雷米普利AIRE43依那普利CONSENSUS3心力衰竭左室功能不全二级预防风险获益每年挽救1个生命所需治疗患者数（NNT）ESCACEI共识珠江医院心内科讲座ATLASCirculation1999;100:2312ATLAS心功能II-IV赖诺普利2.5-5mg32.5-35mg全因性死亡心血管性死亡全因性死亡＋任何原因住院全因性死亡＋心血管事件住院全因性死亡＋心衰住院心血管性死亡＋心血管事件住院低剂量高剂量P717(44.9)666(42.5)0.128641(40.2)588(37.2)0.0731338(83.8)1250(79.7)0.0021182(74.1)1115(71.1)0.036964(60.4)864(55.1)0.0011161(72.7)1088(69.4)0.027ESCACEI共识珠江医院心内科讲座副作用低血压干咳高钾血症肾功能衰竭血管神经性水肿过敏ESCACEI共识珠江医院心内科讲座药物的相互作用抗酸制剂：生物活性下降非甾体类抗炎药：减弱生物学效应血管紧张素受体拮抗剂和醛固酮拮抗剂：影响血肌酐、血钾水平锂离子制剂：血清ACEI水平升高利尿剂：增加血肌酐、血钾水平β-受体阻滞剂：低血压补钾剂,保钾利尿剂：增加血液中钾离子水平ESCACEI共识珠江医院心内科讲座药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻ACEI和β阻滞剂的恰当使用ESC推荐水平I级治疗有用或有效的证据或共识II级证据有矛盾或观点有差异a有利b不确切III级ESC指南无证据水平A多个随机试验或荟萃分析证据B单一的临床试验或非随即化研究的证据C共识、回顾性研究和注册方面研究的证据ESC指南和共识适应症推荐级别证据水平心力衰竭及LVEF下降IA二级预防IA高血压IA使用ACE-I的举例ESCACEI共识珠江医院心内科讲座推荐级别证据水平ESC参考文献慢性心力衰竭IA1无症状的左室功能不全IA1急性心肌梗死,起病后24小时内,高危IA2进展性AMI(24h),高危IA2心梗后二级预防IA2高血压IA31.ESCchronicheartfailureguidelines.EurHeartJ2005(inpress)2.ManagementofSTsegmentelevationAMI.EurHeartJ20053.Preventionofcoronaryheartdiseaseinclinicalpractice.EurHeartJ1998;19:1434ESC指南中ACE-i使用建议ESCACEI共识珠江医院心内科讲座•Consensus•SolvdP&T•Save•Aire•Trace•Atlas•Network•VheFT•Elite-2•Optimaal•Overture•死亡率•住院事件•症状•急性心肌梗死•房颤•糖尿病,其它心力衰竭ESCACEI共识珠江医院心内科讲座Lancet2000;355:1575ACE-i对心衰患者存活率的影响ACE-I安慰剂累计死亡率（％）随机分组后时间（年）风险病例数所有试验安慰剂ESCACEI共识珠江医院心内科讲座长期生存率CONSENSUSESCACEI共识珠江医院心内科讲座ARBARBvs其它临床情况死亡住院VsACE-iELITEII氯沙坦/卡托普利充血性心力衰竭--OPTIMAAL氯沙坦/卡托普利心梗后心室功能不全--VALIANT缬沙坦/卡托普利心梗后心室功能不全--或充血性心力衰竭Vs安慰剂ValHeft缬沙坦/安慰剂充血性心力衰竭-+CHARMadded坎沙坦+ACEi/安慰剂充血性心力衰竭-+CHARMaltern.坎地沙坦/安慰剂充血性心力衰竭-/++CHARMpreser.坎地沙坦/安慰剂舒张性心力衰竭-+ACEIVSARBESCACEI共识珠江医院心内科讲座急性心肌梗死nsConsensus2•Gissi3•ISIS4•Smile•高危患者死亡率•再次心梗•房颤•糖尿病急性心肌梗死后nsCCS1•Save•Trace•Aire心肌梗死ESCACEI共识珠江医院心内科讲座AIRELancet1993;342:821n=1986急性心肌梗死后临床心衰心功能II-III心梗后3-10天随机分组死亡率%相对危险度＝:0,73(95%CI:0,60a0,89)急性心肌梗死后时间（月）302412180651510353025200安慰剂雷米普利p=0.002ACE-I.急性心肌梗死患者临床获益ESCACEI共识珠江医院心内科讲座ISIS-4天数死亡率%864200352814721卡托普利(6.87%)n=27382安慰剂(7.33%)n=27442p=0.04Lancet1995;345:669急性心肌梗死24h卡托普利6.25mg逐渐增量到50mg，2次/日ACE-I在急性心肌梗死早期治疗中的应用ESCACEI共识珠江医院心内科讲座•Stop2•ABCD•CAPPP•UKPDS•Allhat•血压控制•器官保护•其它:肾,白蛋白尿,糖尿病高血压ESCACEI共识珠江医院心内科讲座JNCVIIreportJAMA2003;289:2534药物强制性适应症心衰心肌梗死后高危险冠心病糖尿病慢性肾病预防中风复发β阻滞剂利尿剂高危状况推荐药物醛固酮拮抗剂钙拮抗剂ACEIARBESCACEI共识珠江医院心内科讲座告诉你ACE-i!开玩笑浪费时间我还是去打高尔夫！钙拮抗剂不Β受体阻滞剂利尿剂恐龙!ARBs我不相信，我仍然有高血压高血压ESCACEI共识珠江医院心内科讲座高血压AECI是有效的药物心衰、心梗后、高危患者的药物选择----ACEI其它药物可能同样有效控制血压最重要ESCACEI共识珠江医院心内科讲座•Hope•Europa•Part2•Quite•Scat•Progress•Peace高危患者致残率-致死率心脑血管疾病二级预防ESCACEI共识珠江医院心内科讲座低危患者中不适合ACE-i适用于所有患者心血管疾病ESCACEI共识珠江医院心内科讲座药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻ESCACEI共识珠江医院心内科讲座ACE-i禁忌症低血压(症状性)肾衰(肌酐2.5mg/dl,220μmol/L)高血钾(K5mmol/L)肾动脉狭窄过敏咳嗽妊娠ESCACEI共识珠江医院心内科讲座如何使用低剂量起始24-48小时内增量到靶剂量监测血压肌酐血钾ESCACEI共识珠江医院心内科讲座使用ACEI的实践指南问题解决(如有疑问，请寻求专家建议)症状性低血压重新考虑是否有必要继续使用其它降压药如无体液储留，减量或停用利尿剂减少剂量咳嗽排除其它原因:肺部、支气管疾病,肺水肿如症状严重或反复发作,停用ACEI，考虑换用ARBs肾功能恶化开始治疗时常发生一过性的肌酐和血钾升高重新考虑是否有必要继续使用非甾体类消炎药,K补充剂,保K利尿剂如无体液储留征象,利尿剂减量如肌酐或血钾持续升高，剂量减半使用双通道清除的ACE-I(肾和胆汁途径)ESCACEI共识珠江医院心内科讲座药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻ACEI和β阻滞剂的恰当使用欧洲心衰Survey-2研究中ACEI剂量020406080100%150mg100%剂量20mg10mg20mg4mg10mg4mg靶剂量EuroHeartFailureSurvey2002ACEI和β阻滞剂的恰当使用药理学.作用机理临床使用指征药物使用的指导原则使用不足如何进行贯彻ESCACEI共识珠江医院心内科讲座ESCACEI共识珠江医院心内科讲座050100ACEI再次入院治疗率(%)1年死亡率干预前(n=11,038)干预后(n=8,045)18*236595*38*46IntermountainHealthCare:10HospitalsPre-1/96-12/98n=11,038to1/99-3/00n=8,045.Pearson.Circulation.2001;104:II-838.相对危险度0.80P0.0001相对危险度0.77P0.0001规范化心衰出院用药方案减少再次入院率和死亡率ACEI和β阻滞剂的恰当使用ProbstfieldJ.AmJCardiol2003;91