胆道疾病教学

胆道疾病绍兴市人民医院肝胆外科许焕建Tel:13957517229胆道疾病(P535)解剖生理概要特殊检查胆石症胆道感染胆道肿瘤教学目标掌握：胆石症、胆道炎症的临床表现、诊断要点和手术适应证。急性梗阻性化脓性胆管炎的病因、临床表现和治疗原则。熟悉：胆道疾病常用的特殊检查方法了解：胆道的解剖和生理肝内胆管:肝外胆管：左右肝管、肝总管胆总管（直径0.4~0.8cm，1cm,分为4段）第一节胆道解剖与生理胆总管的十二指肠壁内段：1.5~2cm乏特（Vater）壶腹Oddi括约肌(组成与作用)开口位置：十二指肠降部中断后内侧壁开口类型：胆道解剖与生理80%~90%15%~20%胆囊及胆囊管（Hartmann袋，Heister瓣）胆囊三角(Calot三角)、意义胆道血管与淋巴胆道神经胆心反射胆心综合征胆道解剖与生理生理功能：分泌、贮存、浓缩、运输胆汁调节排放胆囊的生理功能：浓缩贮存胆汁排出胆汁分泌功能（白胆汁/胆囊积水）胆道解剖与生理Admirand－Small三角胆汁的主要成分混合微胶粒胆固醇磷脂泡Zeta电位肠肝循环胆汁的代谢：第二节胆道疾病的特殊检查一、超声检查Bus二、放射学和磁共振检查X-ray(平片,静脉法胆道造影)PTC、PTCDERCPCT,MRICholangiography（术中术后）核素扫描三、Choledochoscopy（术中术后）1.B-UltrasonographyHarmlesseconomysimplesafetySensitivityFirstchoice1、BUS1）诊断胆道结石对2mm以上结石诊断准确率达95%以上对肝内胆管结石诊断准确率90%---钙化灶对肝外胆管结石诊断准确率达80%对胆总管下端结石诊断准确率70%2）诊断黄疸原因对梗阻性黄疸定位和定性准确率在93%~96%3）诊断其它胆道疾病4）其它应用：超声介入：PTC/PTCD;术中BUS；腹腔镜BUS内镜超声2.X-rayexaminations：1）腹部平片：15%阳性结石“瓷化胆囊”2）口服胆囊造影:观察胆囊功能3）静脉胆道造影：近年被B超、ERCP、MRCP所取代3.PTC(percutaneoustranshepaticCholangiography)、PTCD有创可胆道引流可置内支架多用于阻黄4.ERCP(endoscopicretrogradeCholangiopancreatography)诊断：1）直视；2）活检；3）收集十二指肠液、胆汁、胰液治疗：1）EST、取石、取蛔虫；2）ENBD5.ＣＴ、MRI/MRCPComputedtomography(CT)imageshowingcholangiocarcinomainthehilumoftheliver无创、安全、准确主要用于B超检查不清而又怀疑为肿瘤者5.MRCP无创清晰显示胰胆管形态准确判断梗黄疸的病变部位和范围优于PTC、ERCP6.术中及术后胆道造影T-tubeCholangiogram7.核素显像扫描（epatobiliaryScintigraphy）少用无创用于黄疸的鉴别优点：肝功能损伤、中度TB高时亦可用对急性胆囊炎有很好的价值，不能证实有无结石8.术中、术后胆道镜检查（Intraoperative&PostoperativeCholedochoscopicExaminations）检查：结石、肿瘤、狭窄活检治疗：取石、取虫、溶石、冲洗、用药、扩张、止血、切开选择原则简便复杂无创有创腹部检查，超声先行联合应用，取长补短只有合适的才是最好的病史及体格是根本第四节胆石病cholelithiasis胆囊结石胆管结石（肝外、肝内）胆固醇性胆色素性混合性胆石病(症)(Cholithiasis)分类:部位:概述:流行病学—女性、胆囊结石、胆固醇结石成分:一、胆囊结石4F（fat、fertile、female、forty）胆固醇性和混合性结石多见综合性因素致病（致胆固醇与胆汁酸浓度改变+致胆汁淤滞因素）胆囊结石----临床表现无症状(静止性结石约30%)胆绞痛（P544）上腹隐痛：消化道症状、“胃病”胆囊积液：白胆汁MirizzisyndromeMurphy征其它：黄疸？转归:无症状,终身不致病胆囊癌变（0.5%~1%）继发性胆管结石胆源性胰腺炎胆囊穿孔、胆肠内瘘、胆石性肠梗阻胆囊结石----临床表现胆囊结石----诊断诊断：胆绞痛+影像学检查（B超首选）有症状、并发症的胆囊结石--胆囊切除术胆囊切除(OC.MC.LC).LC(laparoscopiccholecystectomy)--首选无症状的胆囊结石—有争议有种10种情况可考虑手术p545胆囊结石----治疗胆囊壁增厚伴胆囊息肉1cm胆囊钙化或瓷性胆囊结石直径≥3cm病程10年以上胆囊结石----治疗无症状者，可观察，其手术指征为：合并需要开腹的手术儿童胆囊结石合并糖尿病有心肺功能障碍边远或交通不发达地区、野外工作人员胆囊切除时胆总管探查指征术前高度怀疑胆总管有病变：黄疸、胆管炎、胰腺炎病史、扩张、结石术中怀疑或证实胆总管有病变：结石、蛔虫、肿块、胆管（厚度、直径）、胰腺、胆汁胆石细小术中胆道造影、胆道镜是否放T管胆囊结石----诊断和治疗CarcinomaSevereadhesionSevereperitonitisImpairedofCoagulationfunctionMainorgandisfunctionLaparoscopicCholecystectomy(LC)禁忌证LaparoscopicCholecystectomy胆道疾病-胆管结石原发性与继发性肝外与肝内感染（大肠杆菌所产生的β-葡萄糖醛酸酶）梗阻异物解剖变异营养不良分类:诱因（原发性胆管结石）：结合胆红素非结合胆红素胆红素钙+Ca+2胆色素结石二、肝外胆管结石病理:梗阻继发感染梗阻性化脓性胆管炎，全身感染，肝损害，胰腺炎(急,慢)诊断：临床表现:腹痛,寒战高热,黄疸(Charcot三联征)体检:剑突下、右上腹压痛,肝区叩痛、胆囊触痛、腹膜炎体征.实验室检查:血常规、肝功能影像学检查：B超首选、EUS……鉴别诊断:右肾绞痛肠绞痛胆道恶性梗阻（壶腹癌、胰头癌）肝外胆管结石肝外胆管结石的手术治疗手术原则:取尽结石,去除病灶,解除梗阻,通畅引流方法:1.胆总管探查引流适应证：胆管无狭窄或其它病变术中检查：造影、B超、胆道镜T管注意：观察胆汁、T管造影、纤维胆道镜取石、拔管指征2胆肠吻合术(胆汁内引流术):（已少用）适应证：1）CBD下端梗阻无法解除，CBD扩张≥2cm;2)胆胰汇合部异常胰液直接流入胆管3)胆管因已部分切除无法再吻合方法：(Roux-en-Y)同时切除胆囊肝外胆管结石的手术治疗3、Oddi括约肌成型术适用Oddi括约肌狭窄段较短、CBD扩张不明显、乳头部结石嵌顿4、经十二指肠镜Oddi扩约肌切开及取石术（EndoscopicSphincterotomy，EST）适用于：壶腹部嵌顿结石、CBD下端良性狭窄（长≤2cm）、Oddi括约肌功能障碍肝外胆管结石的手术治疗三、肝内胆管结石(Hepatolithiasis)病理:多见于左肝外叶、右后叶。肝胆管梗阻，胆管炎，胆管癌临床表现:合并肝外胆管结石表现无症状或肝区不适黄疸可不明显胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘、胆汁性肝硬化、病史长者易合并胆管细胞癌；治疗:手术原则同肝外胆管结石方法：1、胆管切开取石2、胆肠吻合术（高位胆管空肠Royx-en-Y吻合）3、肝叶切除术中辅助：造影、B超、胆道镜、碎石残余结石处理：反复胆道镜取石肝内胆管结石胆总管下端结石和左肝内多发结石右肝萎缩伴肝内胆管结石肝内胆管结石胆道镜左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除第五节胆道感染Infectionofbiliarytract胆道感染急性胆囊炎AcuteCholecystitis急性结石性胆囊炎95%急性非结石性胆囊炎5%慢性胆囊炎Chroniccholecystitis急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC（AcuteObstructSuppurativeCholangitis）急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎:胆囊粘膜机械性损伤病因:胆囊管梗阻+细菌感染(来源),其他因素病理:单纯性（粘膜）,化脓性（全层）,坏疽性（血供障碍）,萎缩胆囊穿孔,并发胆管炎、胰腺炎消化道内瘘、胆石性肠梗阻急性结石性胆囊炎临床表现4F诱因：常因饮食油腻食物发作、夜间疼痛：绞痛，并向右肩背部放射痛，畏寒消化道症状：恶心、呕吐、发热等Murphy氏征阳性，胆囊肿大，腹膜炎，黄疸P550？辅助检查：wbc/肝功/Bus/同位素鉴别诊断:消化道穿孔,急性胰腺炎,高位阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，内科疾病急症手术指征:①发病3d②保守无效或病情恶化③出现急性并发症：胆囊穿孔、腹膜炎、化脓性胆管炎、重症胰腺炎等急性结石性胆囊炎治疗:非手术手术手术方式选择：胆囊切除术胆囊部分切除术胆囊造口经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)急性结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎发生率：占急性胆囊炎的5%~10%病因:不明胆汁淤滞：TPN、手术后严重创伤：烧伤、重伤、大手术细菌感染：G-杆菌、厌氧菌病理:与结石性相同,但坏死穿孔率高临床表现男性、老年人多见表现同结石性胆囊炎易被原发病掩盖，提高认识和警惕处理一经诊断、及早手术：切除、造口难以耐受手术者：PTCG病情较轻者：严密观察下非手术治疗急性非结石性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSC(急性梗阻化脓性胆管炎)AcuteCholangitisofSeveretype-ACST(急性重症胆管炎)病因:结石（国内常见）、蛔虫、胆管狭窄（肿瘤等）、手术及介入治疗（吻合口狭窄、PTC、ERCP、内支架）肝总管结石和胆道蛔虫症胆囊蛔虫症急性梗阻性化脓性胆管炎梗阻胆汁中细菌繁殖胆血返流(带细菌的胆汁入血)全身炎性反应综合症（SIRS)MODS基本病理：胆道梗阻+细菌感染常见菌：G-(大肠肝菌、克雷伯菌、变形、假单孢）G+(肠球菌、粪链球菌）厌氧菌、混合感染经毛细血管肝窦瘘、经胆源性肝脓肿穿破血管、经胆小管门静脉瘘、经肝内淋巴管胆内压20cmH2O胆道疾病-急性梗阻性化脓性胆管炎Reynolds五联征：Charcot三联征+休克+中枢神经系统抑制表现畏寒、发热：39-40°C或以上疼痛：依梗阻部位而异黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷休克：临床表现：WBCPlateLF受损酸碱平衡失调，肾功能受损实验室检查：急性梗阻性化脓性胆管炎治疗原则：紧急解除梗阻，有效引流胆道（减压）方法：非手术治疗紧急胆管减压引流后续治疗诊断：临床表现、实验室检查、影像学检查1、非手术治疗：治疗手段及术前准备恢复血容量抗生素：足量、有效、广谱纠正水、电解质紊乱纠正休克、低氧血症对症治疗血管活性药/激素以上治疗无效者，抗休克同时行胆道引流急性梗阻性化脓性胆管炎2、紧急胆管减压引流（原则：简单、有效）ENBD（endoscopicnasobiliarydrainage）胆总管切开减压、T管引流PTCD肝脓肿处理单纯胆囊造口不宜采用3、后续治疗：1~3月后决定性手术，去除病因急性梗阻性化脓性胆管炎第六节原发性硬化性胆管炎primarysclerosingcholangitis,PSC胆管进行性纤维化狭窄，一般胆囊不累及主要表现为肝内胆汁淤积：黄疸与感染、遗传、自身免疫有关60%~72%伴有溃疡性结肠炎诊断靠影像：ERCP、PTC、MRCP治疗：不理想。对症治疗、肝移植第七节胆道蛔虫症“症征不符”诊断：B超、ERCP治疗：以非手术治疗为主手术治疗适应证：1）保守治疗无效；2）合并胆管结