胃肠道手术患者围手术期营养疗法

胃肠道手术患者围手术期营养疗法南京大学医学院附属鼓楼医院王萌胃肠道手术围手术期特点营养不良风险筛查与评价营养目标设定与全程管理营养支持优化与MDT合作免疫营养与肿瘤营养疗法胃肠道手术围手术期特点小到阑尾炎，大到胃癌根治术胃肠外科围手术期营养至关重要胃肠道手术围手术期特点胃肠外科手术患者术前营养不良患病率高达30%～60%术前食欲不振、消化不良，导致营养不良手术创伤、应激使机体能量消耗增加术中出血、创面渗出等丢失含氮液体胃肠肿瘤住院患者存在营养不良的比例可高达55%，严重营养不良者达19％胃肠道手术围手术期特点消化道的血供与营养运输胃肠道接受来自腹主动脉的血液供应主要经由胃动脉和肠系膜上、下动脉将氧和营养物质输送至胃和肠。胃肠道的血流约占心脏总输出量的20%，进食后将明显增加。来自胃肠道的、携有丰富营养物质的静脉血流经门静脉至肝脏。消化液的分泌唾液约1.5升/天胃液约1.5-2.5升／天胆汁约600-800ml／天胰液750-1000ml／天肠液：约3升/天消化道的手术方式胃肠手术方式多样，尤其是消化道重建方式有几十种[1]李曙光，李荣，张静.消化道吻合术及其愈合的研究进展[J].河北北方学院学报（医学版）2006，23(6)：63-67.[2]赵华，皮执民主编.胃肠外科学[M].军事医学科学出版社.2011：86，91-92,125-127.18811883188518871908196519661967196880年代初80年代Halsted将黏膜下层缝合在内的消化道单层吻合术是安全的TheodorBillroth首例B-I式胃部分切除术Courvoisier首例胃部分切除术结肠后胃空肠吻合Billroth&VonHackerB-II式吻合[1]Hultl&Fisher首例胃切除术后应用胃缝合器Zenker小组单层缝合应用于各种胃肠道吻合Ravitch首例管状吻合器替代手工缝合行胃肠吻合美国首先推出TA吻合器推出带切割刀的GIA吻合器[2]美国Knight等推出一次性塑料吻合器我国研制出不锈钢可重复使用吻合器消化道重建发展史胃肠外科消化道重建历史涵盖的重建术式胃肠重建远端胃切除术BillrothI远端胃切除术BillrothII远端胃切除术Roux-en-Y近端胃切除术食管-胃吻合全胃切除术Roux-en-Y小肠切除术端端吻合&端侧吻合胃肠外科消化道重建历史消化道重建基本原则为具备正常消化道生理功能维持病人营养状态和保证病人的生活质量。重建过程中注意吻合口无张力、血供良好、口径适中重建过程操作简便消化道重建基本原则理想的消化道重建术式需满足以下几点保持食物经正常生理途径通过具有一定的贮存体积便于消化吸收防止返流性食道炎，避免倾倒综合征操作简便、快捷，手术并发症少全胃切除消化道重建原则目前尚没有公认的最佳消化道重建术式胃切除术后并发症一.近期并发症1.出血2.胃排空障碍3.胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘4.十二指肠残端破裂5.术后梗阻胃切除术后并发症二.远期并发症1.碱性返流性胃炎2.倾倒综合征3.溃疡复发4.营养性并发症5.迷走神经切断术后腹泻6.残胃癌小肠术后并发症肠梗阻：由于广泛性肠粘连未能分离完全，或术后胃肠道处于暂时麻痹状态，加上腹腔炎症、重新引起粘连而导致。表现为阵发性腹痛、腹胀、呕吐等。保守治疗一般多可缓解。腹腔内感染及肠瘘：术后3~5天出现体温升高、切口红肿及剧痛时应怀疑切口感染；若出现局部或弥漫性腹膜炎表现，腹腔引流管周围流出液体带粪臭味时，应警惕腹腔内感染及肠瘘的可能。应进行积极的全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压引流。结直肠术后并发症吻合口瘘：术中缝合技术欠缺，吻合口血供不佳，吻合口张力大、术前肠道准备不充分、病人营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口瘘。表现为突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎体征，若留置有吻合口引流管者可观察到引流出粪臭略浑浊液体。处理：应禁食、胃肠减压、抗生素，通畅引流，同时予肠外营养支持，有弥漫性腹膜炎体征时需急诊手术。胃切除术后营养性并发症原因：摄入不足，引起体重减轻、营养不良；胃酸减少，壁细胞生成的内因子不足，铁与维生素B12吸收障碍，可引起贫血。处理：应给予高蛋白、低脂饮食，补充铁剂与足量维生素。增加钙的摄入，补充维生素D，预防骨质疏松和骨软化。肠道部分切除术后可导致腹泻、便秘等功能紊乱，影响营养素的消化吸收。回肠造口导致肠液大量丢失，短肠综合征一直是外科营养的难点反复肠粘连、肠梗阻导致进食障碍，营养不良发生率很高肠道切除后营养性并发症胃肠道手术围手术期特点营养不良风险筛查与评价营养目标设定与全程管理营养支持优化与MDT合作免疫营养与肿瘤营养疗法营养不良的定义2016ESPEN营养不良诊断共识营养不良的诊断参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）9080～9060～7960体重指数18.5～2317～18.416～16.916三头肌皮褶厚度（正常值的%）9080～9060～8060上臂肌围（正常值的%）9080～9060～7960肌酐身高指数（正常值的%）9585～9470～8470白蛋白(g/L)3030～2524.9～2020转铁蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.51.0前白蛋白(g/L)21.6～2.01.2～1.51.2总淋巴细胞计数(×109/L)15001200～1500800～1200800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15-15临床上常以BMI、体重丢失和白蛋白值，更有增加前白蛋白值作为营养不良评定的指标营养风险筛查推荐：营养风险筛查2002（NRS-2002）推荐作为营养风险筛查工具。营养评定方法包括体重丢失量、体重指数、去脂肪体重指数、主观整体评定（SGA）、患者主观整体评定（PG-SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）、微型营养评定（MNA）、营养风险指数（NRI）等，血生化指标（如白蛋白）可作为辅助的评价指标（证据级别：中；有条件推荐）。NRS2002评分疾病状态分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%~50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%~100%3年龄年龄≥70岁加算1分1合计美国ADA推荐用于肿瘤患者营养调查的只有PG-SGA（一）患者自我评价内容1.体重变化情况2.食物摄入状况3.自我感觉症状4.活动状况及功能（二）医务人员评价内容1.疾病及其营养需求（B评分）2.代谢应激状况（C评分）3.临床查体（D评分）A评分术前营养评定营养风险指标—L3骨骼肌质量指数L3骨骼肌质量指数评估胃肠手术患者的营养风险营养风险指标—L3骨骼肌质量指数L3骨骼肌质量指数和患者生存时间密切相关，可作为预测患者预后的影响因子胃肠道手术围手术期特点营养不良风险筛查与评价营养目标设定与全程管理营养支持优化与MDT合作免疫营养与肿瘤营养疗法营养支持的全程管理注重合理目标的制定营养小组的成员分工营养方案的明确和执行导管相关并发症的预防营养目标设定短期目标：减少术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用长期目标：提高患者长期生存率，显著提高患者生活质量目标导向性营养支持能量和蛋白质的目标摄入量能量？蛋白质？营养治疗之前要先对住院病人的能量需求量进行评估，以确定营养方案的目标剂量蛋白质需求量的评估应当独立于能量评估之外，并且在营养治疗的过程中应当对蛋白质供给进行持续评估2016ACG临床指南:成人住院患者营养治疗推荐足量的蛋白质供给，每天补充1.2-2.0g/kg/day，在烧伤和多发创伤的患者可能需要更高的蛋白质供给。—2016ASPEN成人危重患者营养支持治疗指南¹在疾病/应激情况下，每日氮输入，即相当于每日摄入蛋白质1.5g/kg理想体重（或相当于总能量需求的20%），通常可以有效控制氮流失。——2009ESPEN肠外营养指南²围手术期患者蛋白质的目标需要量为1.5-2.0g/kg/d。氨基酸溶液是目前临床上主要的蛋白质供给形式，选用理想配方的氨基酸溶液可达到较好的营养支持目的。——2016成人围手术期营养支持指南³国内外指南推荐足量的蛋白质/氨基酸补充1.JPENJParenterEnteralNutr.2016Feb;40(2)159-2112.M.Bragaetal.ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:SurgeryClinNutr.2009Aug;28(4):378-863.成人围手术期营养支持指南.中华外科杂志.2016;54(9)646-647Wischmeyer教授对多项临床研究的综述显示：小于1.0g/Kg/d的蛋白质/氨基酸供给没有临床结局改善研究蛋白质/氨基酸补充（g/kg/d）结果Arabi：240例ICU患者（允许性低摄入VS目标量摄入）ArabiYM,etal.AJCN,20110.6无结局改善EPaNIC：4640例ICU患者（早期vs晚期PN）CasaerMP,etal.NEJM,20110.8无结局改善EDEN：1000例急性肺损伤患者（少量vs全量）NHLBI-ARDS.JAMA,20120.8无结局改善TICACOS：130例机械通气的ICU患者（间接测热法VS25kcal/kg/d）SingerP,etal.ICM,20111.0减少死亡率SWISS：305例ICU患者（ENvsSPN）HeideggerCP,etal.Lancet,20131.2减少感染率和机械通气时间1372例ICU患者（标准治疗VS早期PN）DoigGS,etal.JAMA,20131.2减少机械通气时间WeijsPJ,etal.OptimizingenergyandproteinbalanceintheICU.CurrOpinClinNutrMetabCare.2013;16(2):194-201.大于1.2g/Kg/d的蛋白质供给是关键为了维持氮平衡和瘦体组织，初次和/或长时间ICU停留的危重症患者需要足量蛋白质供给，需要每天大于1.2g/kg以上WeijsPJ,WischmeyerPE.OptimizingenergyandproteinbalanceintheICU.CurrOpinClinNutrMetabCare.2013;16(2):194-201.足量蛋白质供给降低病死率TICACOS研究：补足能量和蛋白质可降低死亡率SingerP,etal.Thetightcaloriecontrolstudy(TICACOS):aprospective,randomized,controlledpilotstudyofnutritionalsupportincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2011;37(4):601-609.研究结论：积极的营养支持，对需要机械通气的患者采用重复间接测热法确定目标能量，给予目标能量和足量蛋白质供给，可能带来更低的院内死亡率增加蛋白质补充提高生存率AllingstrupMJ,etal.Provisionofproteinandenergyinrelationtomeasuredrequirementsinintensivecarepatients.ClinNutr.2012;31(4):462-468.平均蛋白质补充量114.9g/d84.3g/d53.8g/d目前共识：提供足够