心衰最新进展

充血性心力衰竭新进展上海市北站医院心内科杨荣平前言心力衰竭是各种严重心脏疾病终末阶段所表现出来的一种临床综合征。其病情复杂，预后不良。病情严重者一年内病死率高达50％以上，病死者中约有一半为心律失常所致的猝死,另一半死于进行性泵功能衰竭。因此，如何防治心衰，提高心衰病人的生存率和生活质量，乃是摆在我们当前的新课题。内容心衰的发病情况、病因及病机心衰的分类、分期与程度判断心衰的治疗新进展（药物治疗及非药物治疗）心衰的当代四大特点（四高）发病率高住院率高--------症状反复，难以控制(难治性心衰)医疗费用高-----反复住院死亡率高心衰的发病率发生率：高血压从20世纪60年代的3000万上升至1亿6千万50岁－60岁：1%80岁以上：10%基础心脏病以高血压、冠心病为主。原因：人口老龄化冠心病（尤其是心梗）治疗方法的进步使许多病人得以存活，心衰增多。心衰的死亡率死亡率：与肿瘤相仿。一旦出现心衰－－－1年死亡率达43%5年达75%心衰死亡率是同龄4－8倍，住院费是肿瘤的2倍心衰的死亡原因与存活情况心衰死亡常见原因功能衰竭（59%）心律失常（13%）心源性猝死（13%）心衰猝死原因：恶性室性心律失常急性心梗肺栓塞心脏破裂心衰的死亡原因与存活情况存活率：25%男性患者及38%女性存活＜5年（低于某些肿瘤）住院年死亡率：30－50%病因原发心肌损害缺血性心肌炎、心肌病心肌代谢障碍：维生素B1缺乏糖尿病性心肌病心肌负荷过重压力负荷（后负荷）过重：高血压、主狭、肺狭容量负荷（前负荷）过重：瓣膜反流、心内分流病理生理原发性心肌损害压力负荷过重容量负荷过重代偿机制心输出量降低心力衰竭心功代偿充分不充分是临床“充血”症状的病理生理基础，是心力衰竭的结果。血流动力学异常肺淤血←PWP18mmHg体循环←CVP瘀血12cm水柱外周循环阻力↑终末器官异常中心弱泵CO↓LVEDP↑RVEDP↑病理生理十大诱发因素感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热十大诱发因素心肌缺血或原心脏病加重及合并症：如冠心病并发心梗、甲亢心等PCI十大诱发因素高血压十大诱发因素过度体力活动十大诱发因素心律失常：如心房纤颤、心动过速等十大诱发因素妊娠分娩十大诱发因素摄入钠盐过多十大诱发因素输液过多、过快十大诱发因素电解质紊乱和酸碱平衡失调十大诱发因素治疗不当：洋地黄过量或不足，降压药不当心衰的分类、分期与程度判断心衰的分类新发的心力衰竭首次发作的心力衰竭急性或慢性发作一过性的心力衰竭反复发作或间断发作慢性心力衰竭持续性可以稳定性、恶化或急性失代偿2019ESC指南心衰的分类按发生部位分：左心衰竭右心衰竭全心衰竭按发病缓急分：急性慢性按血液动力学方向来分：前向性心衰后向性心衰双向性心衰按病情严重程度分：轻度心衰中度心衰重度心衰心衰的分类按心肌舒缩功能来分：收缩功能不全性心衰有心衰表现、心腔扩大、LVEF40%舒张功能不全性心衰有心衰表现、左室肥厚不扩大、LVEF=40%-50%或正常混合型心衰两者均有2019ESC指南心衰新的分期概念A期－－心衰易患期有高危因素（高血压、心绞痛、代谢综合症等）无心脏结构＋无心衰表现。B期－－无症状心衰期有心脏病（结构异常）＋无心衰表现C期－－心力衰竭期有心脏病＋心衰症状D期－－难治性心衰期常规治疗后仍有心衰NYHA1994年：客观评估（ECG、负荷试验、X线、心脏超声）心衰的程度判断一、NYHA（纽约心脏病学会）心功能分级（1928）一般将心功能分为四级，心衰分为三度。Ⅰ级：日常活动不受限，不引起心力衰竭病状（呼吸困难、乏力等）；即心功能代偿期Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭病状；Ⅰ度或轻度心衰Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭病状；Ⅱ级或中度衰Ⅳ级：休息时也出现心力衰竭病状。Ⅲ度或重度心衰心衰的程度判断二、6分钟步行试验：适用于慢性心衰方法：6分钟步行试验是一种运动试验，方法简单易行在平坦的地面划出一段长达30.5米的直线距离,两端各置一椅作为标志。患者在其间往返走动，步履缓急由患者根据自己的体能决定。在旁监测的人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的气促、胸痛等不适。如患者体力难支可暂时休息或中止试验。6分钟后试验结束，监护人员统计患者步行距离进行结果评估。心衰的程度判断6分钟步行试验判定：＜150m－－－－－重度心功能不全150～425m－－－中度心功能不全426～550m－－－轻度心功能不全本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。心衰的程度判断三、急性心衰严重程度(指左心)分级（Killip分级）一般用于心梗Ⅰ级：无心衰病死率0-5%Ⅱ级：有心衰病死率10-20%。心衰1度Ⅲ级：急性肺水肿病死率35-40%心衰2度Ⅳ级：心原性休克病死率85-95%。心衰3度（泵衰竭＝心原性休克＋急性肺水肿）心衰的程度判断四、脑钠肽前体（NT－proBNP）：年龄与急性心衰的参考值（2019年国际共识）：小于50岁450ng/L，50-75岁900ng/L，大于75岁1800ng/L。排除心衰：小于300ng/L，不依赖年龄。NT-pro-BNP与BNP的检测主要用于急性心衰及呼吸困难的鉴别。脑钠肽（BNP)BNPpg/mlNT-proBNPpg/ml非HF100400可疑HF100-400400-2000诊断HF40020002019ESC指南心衰四大重症急性肺水肿心源性休克晕厥心跳骤停心脏停搏：4s—一过性黑朦5-10s晕厥＞15s抽搐（阿斯）心功能不全呼吸困难表现形式呼吸困难可表现4种形式：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难端坐呼吸困难急性肺水肿。心脏大小正常的肺水肿心梗后二尖瓣破裂所致急性左心衰（肺水肿）4小时后心衰、肺水肿加重心衰的研究历程30年前研究的主要方向为：血液动力学变化－－因而倡用血管扩张剂。80年代后期：神经－内分泌激素的激活、自主N紊乱－－除对血液动力学变化有恶化作用外有，－－还对心肌有直接的危害作用。心衰的研究历程90年代中期以后：明确了心室重构是心衰发生和发展的基本机制。心肌重构＝心肌肥厚＋心腔扩大而神经内分泌激素、细胞因子的长期、慢性激活以及细胞凋亡（细胞的自然死亡），可促进心肌重塑，加重心肌损伤和功能恶化。心衰的研究历程•目前研究方向：心脏损伤后的修复，并认为：1,心室重构可使左室顺应性下降，并使心衰预后不观。2,心肌细胞外基质的改变可导致心肌硬化，改变心室腔的几何构型。3,长期使用正性肌力药物可能会产生不良后果。心衰的治疗新进展药物治疗新理念非药物治疗心衰的治疗目标与方法治疗目标：短期：纠正血液动力学异常、改善症状、提高运动耐量改善生活质量（治标－－改善症状）长期:延缓、阻断心室重构或逆转病程，提高存活率（治本－－抑制神经内分泌过度激活）治疗方法:病因治疗消除诱因药物治疗非药物治疗心衰治疗决策的改变过去认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷，需用生物学来改善。治疗概念转变：1，从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修复。强心利尿扩血管→ACEI＋利尿剂＋B阻滞剂±地高辛（经典心衰常规）转变为（新的治疗常规）2，药物:1,强心甙地位2,利尿剂、转化酶抑制剂、β-阻滞剂地位心衰治疗的历史回顾第一阶段：60年代主要是洋地黄和利尿剂第二阶段：70年代血管扩张剂减轻心脏负荷第三阶段：80年代新型非洋地黄正性肌力药物第四阶段：1990－2019年血管紧张素转换酶抑制剂B－受体阻滞剂醛固酮拮抗剂第五阶段：基因治疗心衰的治疗新标准新的标准常规治疗：Ⅰ－Ⅳ级心衰患者：全用ACEI（ACEI是基石）心衰病情稳定者：±利尿剂心功能Ⅱ－Ⅲ级：＋B阻滞剂重度心衰：醛固酮拮抗剂（安体舒通）症状不能控制：＋地高辛IIIIIIIV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,血管扩张剂利尿剂地高辛-受体阻滞剂ACEI（NYHA）心衰的治疗新理念心衰治疗方式的选择第一步：应用利尿剂，最早。第二步：尽早加用ACEI、β受体阻滞剂，早用早受益第三步：联合应用ACEI、β受体阻滞剂，经典常规，尽早联合，均无须等达最大量（目标量）。第四步：加地高辛或螺内酯。第五步：合用地高辛螺内酯联合多种药物。心衰的药物治疗一、利尿剂：速尿（高效）、双克（中效）、螺内酯（低效）要求：1，小剂量开始－－－渐加量2，水肿消退后以小剂量长期维持，可隔日口服以防水电紊乱。3，重度心衰：加用醛固酮受体拮抗剂:螺内酯依普利酮（新的醛固酮拮抗剂）：50-100mg1-2次/日改善内皮功能，抑制重构，对心脑肾有保护作用心衰的药物治疗托拉塞米：高效力尿剂，作用机理与速尿相同5%GS+托拉塞米10mg-20mg静注片剂：10mg1/日比呋塞米强8倍，排钾少，抑制血管紧张素Ⅱ的收缩血管和促生长作用，用于进展性心衰。心衰的药物治疗利尿剂抵抗：解决办法：间断用药2种以上小剂量联用更换持续静脉用药：呋塞米1-5mg/h改善肾血流：短期小剂量用多巴胺或多巴酚酊胺2-5ug/kg/分心衰的药物治疗利尿剂不良反应：电解质紊乱：低钾、低镁、低钠血症，而诱发心律紊乱神经内分泌激活：可激活RAAS。故利尿剂应与ACEI、β受体阻滞剂联合应用。低血压和氮质血症：可降低血压，损伤肾功能，但低血压和氮质血症也可能是心衰恶化的表现。可以用多巴胺。心衰的药物治疗二、ACEI:是心衰病人治疗的基石机制：主要抑制RAS适应症：左室射血分数（LVEF）＜40,无论有无症状,均可使用主要用于慢性心衰长期治疗要求：1，小剂量开始，1－2周内加倍，直达目标剂量。如：卡托普利6.25mg3/日目标剂量为25－50mg3/日2，且需终身应用副作用：低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳新观点：因咳嗽副作用，已被ARB替代，如科索亚、代文等起始剂量目标剂量卡托普利:6.25mg，3次/天；25-50mg，3次/天；依那普利：2.5mg，3次/天；10mg，2次/天；福辛普利：10mg，1次/天；20-40mg，1次/天；西拉普利：0.5mg，1次/天；1-2.5mg，1次/天；赖诺普利：2.5mg，1次/天；5-20mg，1次/天；雷米普利：1.25mg，1次/天；2.5-5mg，1次/天；常用ACEI的用法和参考剂量利尿剂、ACE抑制剂——好比减轻货车上的货物心衰的药物治疗ARB－－科索亚：能提高心衰患者的存活率。1，可降低周围血管阻力或后负荷，提高心排血量，改善心力衰竭症状。2，能拮抗血管紧张素II刺激生长的作用，故能减轻或逆转左室肥厚。3，增加肾血流量，提高肾小球滤过率，减少蛋白尿，增加尿酸排泄，故有保护肾脏功能4,开始每日12.5mg，隔7日后调整每日为25mg直至每日50mg，心衰的药物治疗三、B阻断剂：机理：1，B阻断剂可使B1受体密度上调心脏B1受体有正性肌力用正常时：心肌B1－B2比值为77:23心衰时：二者比值可降至60:38结论：心衰时B1受体密度下调2，抑制心脏和血管重构3，消除儿茶酚胺对心肌的毒性作用及血管的损害4,HR↓，耗氧量↓，抗心律失常，可降低猝死率-阻滞剂——限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小心衰的药物治疗B阻断剂适应症：主要用于慢性心衰有心衰症状（心功能Ⅱ－Ⅲ级的病情稳定者）LVEF＜40%新发生的和陈旧性心梗（无论射血分数如何）禁忌症：支哮心动过缓HR＜55/分二度以上AVB心衰的药物治疗B阻断剂使用注意事项：1,小剂量开始:倍他乐克12.5mgqd靶剂量为150mg/d比索洛尔1.25mgqd靶剂量为10mg/d卡维地洛3.135mgqd靶剂量为50-100mg/d若能耐受，每2－4周剂量加倍。2,清晨醒静息HR＞55次/分，即为目标剂量及最大耐受量之征3,靶剂量优于低剂量，低剂量仍可降低病死率。4,达到最大耐受量后长期维持，避免突然停药，以防病情恶化心衰的药物治疗B阻断剂与ACEI联用：心率快、室早多可先用B阻断剂。与ACEI低或中等剂量合用时，有协同作用，死亡率