糖尿病诊断标准111

人胰岛素的一级结构示意图有51个氨基酸A链21个B链30个6个胰岛素分子2个Zn组成的6聚体可能为其在B细胞中储存形式胰岛素治疗动物胰岛素（猪)人胰岛素:重组DNA技术或半人工合成方法差别B链30猪丙氨酸人苏氨酸糖尿病的病因学分类一、1型糖尿病（B细胞破坏）1、免疫介导2、特发性二、2型糖尿病三、其他特殊类型B细胞功能遗传性缺陷（MODY线粒体DNA等）胰岛素作用遗传性缺陷（A型胰岛素抵抗、妖精貌综合症等）胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、肿瘤等）内分泌病（肢端肥大症、库欣综合症、甲亢等）药物或化学品所致（糖皮质激素、vacor、二氮嗪等）感染先天性风疹巨细胞病毒不常见的免疫介导糖尿病（Stiffman、抗胰岛素受体抗体）可能相关遗传性疾病（TurnerDown)四、妊娠糖尿病遗传与糖尿病遗传因素在2型糖尿病的发生过程中起重要作用多基因疾病多基因性及遗传异质性环境因素饮食中央型肥胖宫内生长迟缓…2型糖尿病的发生发展遗传易感性高胰岛素血症和胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷（早期分泌高峰缺失或减弱，第二峰延迟）IGT临床糖尿病糖耐量正常糖耐量低减未诊断T2DMT2DM0304560年2型糖尿病自然病程模式图遗传易感性环境因素30-50%已有晚期并发症胰岛素抵抗胰岛素不足肥胖宫内生长迟缓获得型肥胖缺乏活动吸烟外源毒素1型糖尿病的发生，发展1遗传易感性：易感基因IDDM1染色体6p21IDDM2染色体11p15启动自身免疫：病毒感染为最重要环境因素,牛奶中牛白蛋白肌酪蛋白A1免疫学异常：ICAIAAGAD65胰岛B细胞功能进行性丧失临床糖尿病胰岛B细胞完全破坏糖尿病诊断标准空腹血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖OGTT2h血浆葡萄糖Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200)IGT＜7.0(126)≥7.8(140)和＜11.1(200)IFG≥6.1(110)和＜7.8(140)＜7.0(126)妊娠糖尿病（GDM）100gOGTT诊断标准静脉血浆葡萄糖Mmol/lMg/dl空腹5.8105餐后1小时10.4190餐后2小时9.1165餐后3小时8.0145降低血糖能否影响糖尿病的慢性并发症DCCTUKPDSDCCT结果强化血糖控制使1型糖尿病并发症的危险性显著降低•糖尿病视网膜病变减少76%•糖尿病肾病减少54%•糖尿病神经病减少60%UKPDS随访5000余例2型糖尿病患者。时间10年（平均）平均年龄53岁前瞻性随机对照临床研究化费2300万英镑饮食控制，饮食控制+磺脲、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素UKPDS结果HbA1c0.9%↓糖尿病相关并发症12%↓微血管并发症危险性25%↓不能显著降低大血管并发症：心梗及中风二甲双胍使超重患者糖尿病相关并发症降低严格控制血压糖尿病相关并发症24%↓中风44%↓微血管并发症危险性37%↓UKPDS-血压控制试验2型糖尿病患者血压控制于144/82以下（n=1148)减少危险性糖尿病相关并发症24%p=0.0048糖尿病相关死亡事件32%p=0.019中风44%p=0.013微血管并发症37%p=0.0092心衰56%p=0.0043视网膜病变34%p=0.0038视力减退47%p=0.0036糖尿病控制目标良好尚可不良GHbA1c%6.26.2~8.08.0血压mmHg130/80130/80~160/95160/95总胆固醇mmol/L4.54.56.0HDL-C1.11.1~0.90.9LDL-C2.52.5~4.44.5甘油三酯1.51.5~2.22.2体重指数Kg/m2男252727女242626血浆葡萄糖mmol/L空腹4.4~6.17.07.0非空腹4.4~8.01010家庭支持情感共同参与学习生活习惯良好的饮食习惯共同运动帮助治疗与监测化验血糖尿糖注射胰岛素足部护理…糖尿病的饮食治疗供给均衡的营养满足个体需要维持理想的体重良好的血糖血脂控制延缓合并症的发生胖瘦判定理想体重(kg)=身高(cm)-105消瘦BMI18.5正常范围BMI18.5-22.9肥胖前期BMI23-24.9I度肥胖BMI25-29.9Ⅱ度以上BMI30体重指数BMI=kg/m2成人糖尿病热量供给Kcal/kg.d休息轻体力中体力重体力消瘦25354045正常20303540肥胖1520-253035糖尿病的热量组成碳水化合物50~60%蛋白15%儿童孕妇乳母1.5~2.0g/kgDN肾功正常0.8g/kg血尿素氮升高0.6g/kg动物蛋白占1/3脂肪30%甜味剂热量型（营养型）食用需记入总热量醇糖:山梨醇、木糖醇(热量不少于葡萄糖,摄入后血糖上升缓慢)果糖：水果、蜂蜜无热型(非营养型)甜叶菊甙：甜度为蔗糖300倍且热量低阿斯巴甜：非糖天然甜味剂4kcal/g甜度为蔗糖的200倍糖精致癌？部分主食血糖指数75%-79%莜麦80%-85%玉米渣加白云豆燕麦片荞麦面玉米面/黄豆粉2/385%-89%绿豆绿豆梗米加海带玉米面90%-94%小米富强粉面片标准粉馒头95%梗米糯米富强粉高粱米山药面片加南瓜粉运动治疗纠正胰岛素不足前提下的——有氧运动运动形式、强度、时间、频率取决于病人的年龄、疾病及身体状况、血糖及生活方式散步、慢跑、游泳、爬楼、太极、跳舞等运动疗法胰岛素不足：肝糖输出增加、血糖升高、游离脂肪酸、酮体增加胰岛素相对过多：肌肉摄取利用葡萄糖增加，抑制肝糖异生，血糖降低1型糖尿病宜餐后运动，腹壁注射胰岛素2型糖尿病注意心脑血管并发症运动中注意防护运动对代谢的影响开始：细胞能量来自肌糖原及循环中的葡萄糖15分钟：肝糖原及氨基酸异生糖30分钟：脂肪酸运动后：4-6小时储备肝、肌糖原。剧烈运动12小时或更长注意迟发低血糖治疗糖尿病药物种类药物双胍类二甲双胍黄酰脲类格列吡嗪格列本脲格列奇特格列美脲Meglitinide瑞格列耐那格列耐噻唑烷二酮类吡格列酮罗格列酮α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖胰岛素多种胰岛素促泌剂清除途径经尿排出经粪排出格列本脲50%50%格列奇特60-70%20%格列吡嗪90%10%格列吡嗪控释片90%10%格列喹酮5%95%瑞格列耐8%92%胰岛素促泌剂与钾通道SUR1（胰岛B细胞）SUR2A（心肌）格列奇特结合不结合格列吡嗪控释片结合不结合格列本脲结合结合格列美脲结合(不可逆）结合（可逆）瑞格列奈结合(不可逆）结合(不可逆）不同亚型KATP通道分布SUR1/Kir6.2胰岛B细胞膜上KATP通道SUR2A/Kir6.2心肌KATP通道（缺血预适应）SUR2B/Kir6.x血管平滑肌胰岛素制剂短效:RI中效:NPH长效:PZI预混:30R,50R速效:lispro,Aspart人胰岛素类似物LysproB链脯、赖氨酸倒位AspartB链28位脯氨酸被天门冬氨酸置换胰岛素的主要副作用-低血糖交感神经过渡兴奋：多汗、颤抖、饥饿、焦虑、无力、面色苍白、血压轻度生高等神经低糖症状：精神不集中、头晕、食物不清、昏迷6小时可发生不可逆形态学改变糖尿病酮症酸中毒酸中毒：乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮失水：血糖渗透性利尿、酮体肾、肺失水；蛋白质及脂肪分解，酸性代谢产物排出;消化道失液电解质平衡紊乱：钠、钾、氯、磷酸根丢失携氧系统失常：PH↓2,3-DPG↓周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍