纵隔肿瘤CT与MRI诊断

纵隔肿瘤CT、MR诊断西安交通大学第一医院影像中心张蕴纵隔位置两侧纵隔胸膜之间，前至胸骨后方，后界为胸椎前缘及两侧脊柱旁沟，上至胸廓入口，下达膈肌。纵隔内容心脏、大血管、气管、支气管、食管、胸腺等重要器官，还有丰富的淋巴组织、神经组织与各种结缔组织。纵隔分区与纵隔肿瘤、肿瘤样病变前纵隔：胸腺瘤、畸胎瘤中纵隔：恶性淋巴瘤、支气管囊肿后纵隔：神经源性肿瘤胸腺瘤病理细胞类型–淋巴细胞型–上皮细胞型–混合细胞型–梭形细胞型根据病理组织学表现与生物学行为–良性胸腺瘤（非侵蚀性胸腺瘤）–恶性胸腺瘤（侵蚀性胸腺瘤）–胸腺癌临床表现40-50岁发病率最高，20岁以下少见男女无明显差异大部分患者无症状当肿瘤侵犯或压迫邻近结构时，可有胸痛、咳嗽、呼吸困难25-50%的胸腺瘤有重症肌无力，15%的重症肌无力有胸腺瘤纯红再障、低丙种球蛋白血症、甲状腺毒性病、风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等。CT、MR表现正常胸腺CT表现（复习）儿童时期–胸腺呈长方形或梯形，位于胸骨后与心脏大血管之间并与之紧贴–密度均匀，呈肌肉组织密度–边缘丰满多见，也可平直或稍凹陷–婴幼儿胸腺常肥大，呈帆状突入肺内14岁正常胸腺CT表现20-30岁–胸腺仍为三角形，边界清楚–侧缘平直或稍凹陷–密度低与肌肉组织–其内胸腺组织已开始萎缩并被脂肪组织替代23岁男性正常胸腺CT表现30-40岁–胸腺组织大部被脂肪组织替代，故CT值明显下降。36岁男性正常胸腺CT表现40-60岁–胸腺组织几乎被脂肪组织完全替代，故CT为脂肪密度–大小、形态正常–其内可见斑点状或结节状软组织影，为残留的胸腺组织–直径一般不超过7mm56岁男性47岁女性正常胸腺CT表现60岁以上–胸腺组织被脂肪组织完全替代，CT为脂肪密度–体积缩小胸腺瘤CT、MR表现良性胸腺瘤CT表现前纵隔内圆形、椭圆形或浅分叶状肿块软组织密度，大多数密度均匀，少数发生囊变形成低密度区边缘光滑，与周围结构间脂肪间隙存在病变大小不等，小的直径仅1-2cm，可位于胸腺一叶内或位于中线一侧；大的可达10cm以上，伸向中线两侧增强扫描病变均匀强化，囊变区无强化重症肌无力良性胸腺瘤MR表现MR显示良性胸腺瘤与正常胸腺的信号相等或相近，即与肌肉的信号相似，较脂肪的信号高。囊变时与胸腺囊肿难鉴别，T1W为低信号，T2W呈高信号。恶性胸腺瘤CT表现形状不规则或呈内分叶状常较大，边缘不规整、毛糙，与周围结构间脂肪间隙消失密度均匀或不均匀，可有低密度囊变区，也可有点状、弧形或环形钙化50%侵犯胸膜、心包胸外转移少见，可经胸膜、后纵隔、降主动脉侵及膈肌与腹膜后脏器。偶见肺内或远处血行转移灶增强扫描，病变不均匀强化强化不显著恶性胸腺瘤淋巴结转移恶性胸腺瘤肺肾上腺转移胸骨骨质破坏恶性胸腺瘤MR表现–MR对恶性胸腺瘤的显示在信号强度上无特异性，与CT相似，主要观察病变对周围组织结构有无侵蚀，如病变周围纵隔脂肪受侵或伴胸膜、心包侵犯，则为恶性即侵蚀性胸腺瘤。鉴别诊断胸腺增生胸腺弥漫性增大即胸腺左、右或两叶增厚，密度增高，形态正常试验治疗：激素治疗后胸腺增生缩小，停药后又重新增大胸腺瘤对激素治疗无反应，且胸腺轮廓发生改变，或两叶不对称胸腺增生胸腺脂肪瘤好发于青少年，常无症状，偶有重症肌无力。CT密度不均匀，呈脂肪密度，较大，可延至心膈角处，其内小片状或条状中等密度影。MR以脂肪的高信号为主，可见中等强度信号，不侵犯和压迫周围结构。胸腺脂肪瘤畸胎瘤CT对囊性畸胎瘤显示良好，呈厚壁囊肿，囊内容可为液性、脂肪性或软组织密度，也可有钙化或骨化胸腺瘤与实质性畸胎瘤鉴别较困难畸胎瘤畸胎瘤淋巴瘤淋巴瘤多位于中纵隔，位于前纵隔的淋巴瘤常为结节硬化型Hodgkin病，其特点：前纵隔融合结节，其他部位有肿大淋巴结；可见肺部浸润表现胸膜、心包侵犯有利于恶性胸腺瘤的诊断淋巴瘤畸胎瘤畸胎瘤属生殖细胞瘤，多位于前纵隔，少数位于后纵隔。病理胚胎期胸腺胎基的多潜殖力组织，部分脱落，随发育的心脏大血管降入纵隔形成。分为囊性和实质性畸胎瘤。囊性畸胎瘤（皮样囊肿）病理以外胚层衍生物如毛发、皮脂物为主中胚层衍生物少量可为单囊、双囊或多囊，囊内为皮质样液体囊壁为纤维组织，内层很象皮肤，囊壁可钙化、也可含软骨、骨和牙齿实质性畸胎瘤病理含内、中、外胚层衍生物人体内任何器官的组织都可可出现在畸胎瘤中，可囊变可为良性或恶性畸胎瘤CT、MR表现囊性畸胎瘤CT表现绝大多数位于前中纵隔心脏与主动脉联接区单侧突出的圆形或卵圆形边缘光滑厚壁囊性肿块囊壁可有蛋壳样钙化增强扫描：囊壁强化，其内分隔也强化单囊、囊壁强化多囊、囊壁强化囊性畸胎瘤MR表现MR显示其为脂肪信号：T1W、T2W图均呈高信号。CT增强扫描T1WIT2WI实性畸胎瘤CT表现实质性畸胎瘤密度不均脂肪密度和钙化或和牙齿、骨骼影脂肪液体平面畸胎瘤继发感染时病变迅速增大，边缘模糊增强扫描：软组织部分不规则或分隔状强化CT平扫CT增强扫描实性畸胎瘤MR表现信号不均匀，可出现脂肪、水与软组织信号强度钙化较大时T1W、T2W图均见低信号像恶性畸胎瘤CT、MR表现形态多不规则呈分叶状边界模糊，边缘不规则密度不均，可有CT与MR均显示纵隔脂肪受侵，血管与气管受压、受侵胸腔积液增强扫描：实质部分明显强化鉴别诊断胸腺囊肿、心包囊肿、囊状水瘤等：这些囊肿壁均非常薄与恶性胸腺瘤难鉴别胸腺囊肿心包囊肿囊状水瘤囊状水瘤淋巴瘤病理类型何杰金氏病（Hodgkin'sdisease，HD）非何杰金氏淋巴瘤(nonHodgkin'sLymphoma,NHL)何杰金氏病病理类型淋巴细胞为主型，预后最好结节硬化型，最常见混合细胞型淋巴细胞耗竭型，预后最差四型可互相转化，镜下均可找到核大深染的巨网状细胞即R-S细胞(Reed-Sternbergcell)非何杰金氏淋巴瘤病理类型低度恶性（结节增生）中度恶性（混合类型）高度恶性（弥漫浸润）镜下无R-S细胞临床表现早期可无症状中晚期有发热、疲劳、消瘦、疼痛等全身症状周围淋巴结增大，质硬，互相融合成块，固定，无压痛胸内淋巴结增大可压迫气管、食管、上腔静脉、喉返神经，出现相应的咳嗽、呼吸困难、上腔静脉综合征、声音嘶哑等淋巴瘤CT表现受累淋巴结以气管旁组最常见，次为气管支气管组与隆突下组，后纵隔、胸骨后、纵隔下部较少见。常侵犯纵隔两侧或两侧肺门淋巴结，呈对称性；或相临多组淋巴结增大，非何杰金氏淋巴瘤可为单一淋巴结增大。增大之淋巴结可融合成团，也可分散存在，融合成团者可侵犯肺动脉、上腔静脉、大支气管等。淋巴瘤CT表现受累淋巴结边界清楚，有结外浸润时边缘模糊。肿大淋巴结一般密度均匀，增大快时或放疗后可出现坏死、囊变，偶可见钙化。增强扫描，可有轻度到中度强化。可侵犯胸膜、心包和肺组织，出现胸腔积液、心包积液或/和胸膜、心包增厚，肺内出现结节状或斑片状、毛玻璃状浸润灶。non-Hodgkinnon-HodgkinHodgkin淋巴瘤non-HodgkinHodgkin淋巴瘤MR表现一般信号均匀，也可有出血与坏死，特别是放疗后。MR在评价淋巴瘤放疗后是否有肿瘤残余方面较特异，如为放疗后纤维化，T2W图呈低信号，如为肿瘤残余组织则T2W图呈高信号。淋巴瘤鉴别诊断淋巴结结核：增强扫描增大淋巴结呈环形强化。淋巴结转移：常为单侧肺门或纵隔淋巴结增大，一般有原发性肿瘤的病史。结节病：以对称性肺门、气管旁淋巴结增大为特征，隆突下淋巴结也可大。增大之淋巴结也融合成块，很难与淋巴瘤鉴别，但结节病症状轻，对激素治疗敏感。淋巴结结核淋巴结转移结节病右位主动脉弓支气管囊肿病理多位于气管旁或气管支气管分叉附近、隆突区，不与支气管相通。囊肿壁薄，内壁与支气管粘膜相似，分泌各种性质的液体，可为清亮的浆液性，也可为乳白或棕黄色粘液样物，囊壁也可有软骨成分。临床表现囊肿小者无症状囊肿大者可压迫气管或食管或上腔静脉出现呼吸困难或吞咽困难肿感染时，可出现压迫和感染症状CT、MR表现多位于中纵隔气管、支气管周围，偶有中下或后下纵隔者呈圆形或卵圆形，边缘锐利、光滑密度均匀，多为水样密度，少数可为软组织密度，如CT值高于软组织密度，提示有出血，囊壁可见弧线状钙化邻近气管、支气管壁偶见浅弧形压迹CT增强扫描CT增强扫描CT增强扫描MR平扫神经源性肿瘤病理类型神经源性肿瘤–起源于外周神经的肿瘤，如神经纤维瘤和神经鞘瘤–起源于交感神经节的肿瘤，如神经节细胞瘤、神经节母细胞瘤和神经母细胞瘤–起源于副神经节的肿瘤，如副神经节瘤（嗜铬细胞瘤）和化学感受器瘤（非嗜铬副神经节瘤）病理类型良性神经源性肿瘤–神经纤维瘤–神经鞘瘤（Schwan）–神经节细胞瘤恶性神经源性肿瘤–神经纤维肉瘤–神经母细胞瘤–神经节母细胞瘤临床表现神经源性肿瘤一般无明显症状压迫症状：如压迫食管出现吞咽困难，压迫气管则咳嗽、呼吸困难，肋间神经或臂丛神经受压有放射性疼痛或上肢麻木，压迫脊髓可有截瘫。CT、MR表现位置：多位于后纵隔即两侧脊柱旁沟，向一侧肺野内突出形态：多呈圆形或椭圆形，节细胞神经瘤常呈条状或三角形，恶性可呈分叶状边缘：边缘清楚锐利CT平扫CT、MR表现密度：多均匀，略低于肌肉密度，肿块若坏死、液化或囊变、或钙化则密度不均匀。钙化：神经鞘瘤、神经纤维瘤可有细小钙化，神经母细胞瘤可有粗大钙化；囊变之囊壁也可有钙化。CT平扫13、42Hu神经鞘瘤CT、MR表现病变与纵隔关系：椭圆形或条状病变其上下缘与纵隔均呈钝角，球形病灶与纵隔多成锐角，三角一侧为钝角，一侧为锐角。增强扫描：肿瘤强化明显或不明显，强化可均匀也可不均匀。CT增强扫描CT、MR表现MR显示神经源性肿瘤多为均匀信号强度，境界清楚，T1W呈低信号，T2W呈高信号，如囊变、坏死或出血则呈混杂信号。冠状切面能显示哑铃状病变及脊髓硬膜囊受压移位，轴位能显示肿瘤向椎管内硬膜囊和脊髓扩展的全貌。X线平片MR平扫MR增强扫描CT、MR表现压迫邻近肋骨与脊柱：肋骨吸收变细或伴骨质增生，胸椎体呈半弧状缺损，如肋骨、胸椎有溶骨性骨质破坏则为恶性。椎间孔扩大说明椎管内也有病变，并与椎管外病变相连呈哑铃状。MR平扫MR平扫CT、MR表现侵犯压迫气管、食管、大血管，使肿块与这些结构融为一体，MR在显示病变与大血管关系优于CT。恶性可侵犯胸膜，使胸膜增厚或有胸膜结节及胸水，也可有肺转移灶。支气管受压鉴别诊断血管性病变主动脉瘤、主动脉夹层、及先天性主动脉畸形：CT平扫形成后纵隔肿块。CT增强扫描：病变均显示血管内造影剂密度，易与神经源性肿瘤鉴别。MR无需注入造影剂显示大血管影，并可多轴位成像清楚地显示大血管病变。食管癌食管癌CT上除见肿块外食管壁不规则环形增厚病变上方管腔扩张食管癌食管癌脊柱病变脊柱原发性、继发性肿瘤：脊柱骨质破坏并其周围软组织块影，继发性肿瘤以骨质破坏为主，软组织肿块较轻。脊柱原发性、恶性神经原性肿瘤则相反，软组织肿块明显，骨质破坏较轻。脊柱病变脊柱结核：椎旁寒性浓疡CT扫描显示后纵隔软组织肿块。寒性浓疡CT值较低，常有钙化，可见相邻椎体不规则骨质破坏、椎间隙变窄，脓肿范围较长、向下延伸。神经原性肿瘤如有钙化，可与脊柱结核混淆，其特点还是脊柱骨质破坏较轻或无骨质破坏。谢谢西安交通大学第一医院影像中心张蕴