失用症的评估与训练

河北省人民医院闫彦宁2015-07-18（市人民医院）失用症的评估与训练认知(cognition)认知的概念有狭义和广义之分，狭义的认知就是指认识，而广义的概念是个体对感觉输入信息的获取、编码、操作、提取和使用的过程，是输入和输出之间发生的心理过程。物质基础？脑的三个基本功能系统的理论——神经心理学家鲁利亚第一功能系统调节皮质紧张度并维持觉醒状态第三功能系统规划、调节和控制复杂信息处理第二功能系统接受、加工、储存、处理信息各区域分工额叶与随意运动和高级精神活动有关，损伤后产生的精神症状主要为痴呆和人格的改变，表现为记忆力减退，注意力不集中，自知力、判断力和定向力下降，反应迟钝等。顶叶接受对侧身体的深、浅感觉信息，分辨触觉和实体觉，也是运用中枢和视觉语言中枢所在处。运用中枢主要存在于优势半球，与人体复杂动作和劳动技巧有关，而视觉语言中枢主要是理解看到的文字和符号。顶叶损伤后导致皮层感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的丧失；体像障碍（右侧顶叶损伤），如自体认识不能（患者否认对侧肢体的存在）和病觉缺失（患者否认偏瘫肢体的存在）；失用症和失认症等。颞叶与记忆、联想、比较等高级神经活动有关。优势半球损伤易导致失语，其中感觉性失语表现为患者能自言自语，但不能理解他人和自己说话的含义；命名性失语，又称健忘性失语，表现为患者丧失对物品命名的能力；记忆方面表现为存在记忆障碍。枕叶主要是接受视觉信息，损伤后易导致视觉失认、视觉变形等，如患者绕过障碍物走路，不认识看见的物体、图像或颜色等；或对所看见的物体有变大、变小，形状歪斜不规则及颜色改变等现象。边缘叶参与高级神经、情绪与记忆和内脏的活动，损伤后可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍。脑半球与认知的关系左、右大脑半球具有各自的功能特点，左半球：主管语词能力，如语言、阅读、书写，也涉及数学能力和分析能力——“分析器”。在言语、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势。右半球：主管非语词性能力，用形象而不是以词语进行思维，如空间合成和旋律等——“合成器”。主要在音乐、美术、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面起主要作用正常人的脑功能需要左右两个半球共同合作来完成大脑半球的分工初级运动皮质次级运动联合皮质运动程序的计划和编排协调不同身体部位（运动前区和补充运动区）初级感觉皮质次级感觉联合皮质（视联合区、听联合区、躯体感觉联合区等）高级联合皮质前额叶皮质(注意、短期记忆、情绪)边缘联合皮质(记忆、行为动机、情绪)顶-颞-枕交界区皮质(整合、存储)2级区3级区抽象具体抽象具体脑内信息处理的基本条件1级区三个系统配合加工处理认知障碍(cognitiveimpairment)各种原因引起脑部组织损伤时，导致患者记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等功能中的一项或多项受损，影响个体的日常或社会活动能力，称为认知障碍，又称高级脑功能障碍包括注意障碍、记忆障碍、知觉障碍和执行能力的障碍等。初级运动皮质次级运动联合皮质运动程序的计划和编排协调不同身体部位（运动前区和补充运动区）初级感觉皮质次级感觉联合皮质（视联合区、听联合区、躯体感觉联合区等）高级联合皮质前额叶皮质(注意、短期记忆、情绪)边缘联合皮质(记忆、行为动机、情绪)顶-颞-枕交界区皮质(整合、存储)2级区3级区抽象具体抽象具体脑内信息处理的基本条件1级区三个系统配合加工处理认知及感知觉障碍临床上常见的知觉障碍失认症失用症躯体构图障碍视觉辨别功能障碍其他失用症（apraxia）指在无肌力下降、肌张力异常、运动协调性障碍、感觉缺失、视空间障碍、语言理解障碍、注意力差或不合作等情况下，不能正确地运用后天习得的运动技能进行有目的的运动的运用障碍。可表现为双侧或一侧的失用。多见于左侧脑损伤的患者，且常合并失语。运动性失用意念运动性失用意念性失用结构性失用穿衣失用步行失用发音失用口颜面失用其他常见失用症的类型•意识障碍•理解旨意•执行命令•积极心态失用症的评定流程特异性评估日常生活行为观察评估适应症：运动性失用、意念运动失用、意念性失用者的评测。评测内容：1)颜面部动作：①咳嗽；②用鼻用力吸气或嗅；③吹火柴；④用吸管吸饮料；⑤鼓腮。2)肢体动作：①“再见”；②“过来”；③手指放唇上作嘘声；④敬礼；⑤“停止”；⑥刷牙；⑦刮胡须；⑧钉钉子；⑨锯木板；⑩用螺丝刀。3)全身动作：①拳击；②打高尔夫球；③正步走；④铲雪；⑤立正、向后转、再向后转、坐下。评测方法：先让患者按指令做动作；如不能完成，再模仿治疗师做动作；若仍不能完成，再提供实物。结果判定：正常：不用实物即可按指令完成大多数动作者；阳性：给予实物时才能完成大多数动作者；严重障碍：即使给予实物也不能完成动作者。Goodglass失用测验运动性失用（motorapraxia）无麻痹、共济失调、感觉障碍、异常反射等运动障碍却不能按要求进行有目的的运动，是对运动记忆的丧失。动作困难与动作的简单或复杂程度无关；有时并非完全不能，而是动作笨拙、缓慢、低下等，进行精细动作时更易出现。常见于颜面部、上肢、下肢及躯干等部位，以一侧上肢和舌多见。运动性失用的评价（1）精细运动进行评测用手指快速敲击桌面用脚趾叩击地面用手指模仿治疗师做对指的动作快速的前臂旋前旋后手指快速屈伸（2）Goodglass失用测验有运动性失用者动作笨拙，但可以完成。意念中枢与运动中枢之间联系受损。可以理解指令却不能把指令传达到动作执行器官，即不能按指令完成动作，但在适当的时间与地点能下意识地完成那些从前熟练的技能动作。不能模仿使用某种工具的活动，但在使用实物时动作的准确性明显提高。（二）意念运动性失用（ideomotorapraxia）意念运动性失用的评价采用Goodglass失用测验，有意念运动性失用者不能正确地按指令完成动作，也不能模仿治疗师完成动作，在操作实物时动作的准确性提高。（三）意念性失用（ideationalapraxia）动作意念或概念的形成障碍，是一种较严重的运用障碍。表现为可以正确地完成复杂动作中的每一个分解动作，但不能把各分解动作按照一定顺序排列成为一套连贯、协调的功能活动，也不能描述一项复杂活动的实施步骤。意念性失用的评价（1）Goodglass失用测验有意念性失用者：按指令完成动作（×）模仿各种动作（√）使用实物多步骤操作（×）（2）系列动作测试让患者进行沏茶、刷牙、寄信、点燃蜡烛等系列动作。系列动作测试备好信纸。信封、邮票、胶水等，请患者折叠信纸放入信封，贴好邮票写上地址备好蜡烛、火柴。请患者立起蜡烛，用火柴点燃，再吹灭火柴备好牙刷、牙膏、牙杯，请患者从牙杯中取出牙刷，将牙膏涂在牙刷上结果评定：不能按口令和模仿动作不能理解动作的概念或对动作进行正确的描述；不会自发完成习惯性动作不能完成复杂动作运动性失用、意念性失用与意念运动性失用检查项目运动性失用意念性失用意念运动性失用执行口令动作笨拙，但可以完成模仿动作同上实物操作同上操作混乱小结运动性失用:病位在运动中枢，动作笨拙但可完成意念运动性失用：病位在弓状纤维，指即使患者完全了解作业的概念或意念但也不能模仿姿势或进行有目的的运动的一种大脑损伤症状。意念性失用:病位在意念中枢，系列动作完成困难。不能模仿和按口令完成动作，也不能理解动作的概念或对动作进行正确的描述，也不会自发地完成习惯性动作（四）结构性失用（constructionalapraxia）指不能将各个不同的部件按正常空间关系组合成为一体化的结构，不能将物体各个部分连贯成一个整体。表现为临摹、绘制和构造二维或三维的图形或模型有困难。结构性失用多见于左侧或右侧大脑半球的顶叶后部的损伤。结构性失用的评价画空心十字图形复制火柴拼图(火柴棒构图用2根到多根)结构性失用的评价复制几何图形结构性失用的评价复制立体模型:积木搭桥注意事项：积木搭桥从3块开始逐渐增加块数；结构性失用的评价自由绘画Benton立体结构检查45°患侧示范图案积木盒结构性失用的评价评价结果判定结构性失用者完成上述各项检查困难，表现为一些线段缺失或弯曲、空间排列不合理。重度结构性失用者所模仿的图画无法辨识。1例结构性失用者复制的几何图形原图患者复制的图形左右半球损伤所致结构性失用的区别左脑损伤者画图非常简单，缺少细节，自行制作三维结构图形困难，但照模型做较容易；右脑损伤者图画零乱，相互间缺乏适当的空间关系，设计复杂，常难于辨认，设计三维结构十分困难。左脑损伤右脑损伤原图（五）穿衣失用（dressingapraxia）指丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力，不能自己穿衣服。其原因不是由于肢体功能障碍，而是由于体像障碍和空间关系紊乱引起。损伤部位常见于非优势半球顶叶或枕叶。穿衣失用的评价主要是观察穿衣动作，如给自己或布娃娃穿脱衣服。有穿衣失用时表现为不知从哪个部位开始穿或找不到袖孔；衣服的前后里外颠倒；扣错扣眼等。失用症的康复训练改善功能的作业活动：即针对受损的功能进行训练。如采用技能法、训练转移法、感觉整合法、神经发育法等。功能适应性作业活动：即教会患者利用未受损的感觉通路来代偿某一感觉通路上的认知缺陷。主要是采用功能代偿和环境改造的方法。运动性失用的训练改善功能的作业活动1）活动前先给予肢体本体感觉、触觉、运动觉刺激，如在制动轮椅训练前给肢体进行活动。2）练习中给予暗示、提醒或亲手教，症状改善后逐渐减少提示并加入复杂动作。功能适应性训练：尽量减少口头指令。意念运动性失用的训练改善功能的作业活动1）在治疗前及治疗中给患肢以触觉、本体感觉和运动觉刺激，加强正常运动模式和运动计划的输出。2）对于动作笨拙和动作异常尽量不用语言来纠正，而应握住患者的手帮助其完成动作，并随动作的改善逐渐减少辅助量。3）训练前先进行想象或观摩，然后再进行尝试。功能适应性训练1）不宜将活动分解，应尽量使活动在无意识的水平上整体地出现；2）ADL训练应尽可能在相应的时间、地点和场景进行。改善功能的作业活动1）故事图片排序练习；2）把某项ADL活动分解为若干步骤练习，逐步串连起来完成一整套系列动作；3）口头、视觉或触觉提示。功能适应性训练1）应选用动作简化或步骤少的代偿方式，如使用松紧腰带裤、松紧口鞋、弹力鞋带等；2）慎重选择需较高水平运动计划能力的自助具。意念性失用的训练结构性失用的训练改善功能的作业活动1）复制作业：①复制几何图形②用积木复制结构③用火柴棍、木钉盘或几何拼图或图画拼图进行复制练习2）ADL训练：如做饭、摆餐桌、组装家具、裁剪衣服等。功能适应性训练1）应用逆向链接进行辅助，即让患者完成已经部分完成的课题。如进行摆餐具作业时先摆好筷子、杯子，然后让患者完成。2）对动作的成分进行分析，在完成困难的环节提供辅助；也可先完成部分，再完成全面。在完成组装任务时把配件按一定的顺序摆放或按顺序给配件作出标记，或提供模板（说明书或安装顺序）有助于提高效率。穿衣失用的训练改善功能的作业活动1）在穿衣前让患者用手感觉衣服的质地、重量等；2）在穿衣过程中给予语言和视觉提示；3）如有结构性失用或躯体构图障碍时应针对这些障碍进行治疗。功能适应性训练教会患者根据商标或作标记区分衣服的不同部位。谢谢！