谵妄的识别与处理

谵妄的识别与处理代成波广东省人民医院神经科概述一种急性脑高级功能障碍注意力、认知、定向障碍思维与语言障碍错觉、幻觉、妄想睡眠周期障碍临床特征突然／急性症状发作（sudden/acuteonset）病程短症状波动（fluctuation）诊断标准（DSM-IV-TR）A.意识障碍（对环境认识的清晰度降低）以及注意力集中、保持和转移能力降低B.认知功能改变（如记忆力缺失、定向障碍、语言混乱）或出现知觉异常，不能用痴呆更好解释C.障碍在短期内发展（常为数小时至数日），一天中有常有波动D.病史、体检或实验室发现功能紊乱由全身性内科情况的直接生理影响所致。谵妄亚型活动亢进型（hyperactivetype）•Readilyrecognized,bestprognosis•Purelyhyperactive:1.6%ofdeliriumepisodes活动抑制型（hypoactivetype）•“Quietdelirium”•Oftennotwellrecognized,misdiagnosed•Purelyhypoactiveepisodes43.5%混合型（mixedtype）•MostcommoninICUpatients54.9%•WorstprognosisPetersonJF,etal.DeliriumandItsMotoricSubtypes:AStudyof614CriticallyIllPatients.JAmGeriatrSoc54:479-484,2006.谵妄是重要的临床问题发病率高ICU病房机械通气患者发生谵妄者高达82%(inUSA)65岁以上的老年病人住院期间诊断谵妄：48%术后病人：15-53%常被忽略或误诊临床诊断，缺乏客观指标要求仔细的床边评估和认知功能判断症状波动缺乏意识可导致严重后果（life-threatening）谵妄是可以预测和预防的谵妄的危害致残率增加死亡率增加医疗费用增加延长住院天数Adds$2500tohospitalizationperpatientAccountsfor$6.9billionofMedicarehospitalexpenditures谵妄对机械通气病人的影响Ely,E.W.etal.JAMA2004;291:1753-1762高危险人群年龄大于65岁认知功能低下者活动功能衰退者视觉或听觉功能退化者营养或水分不足者多种精神科用药多重慢性疾病患者病因通常是多种因素共同起作用•全身疾患•药物•危险人群InfectionsWithdrawalAcutemetabolicTraumaCNSpathologyHypoxiaDeficienciesEndocrinopathiesAcutevascularToxinsordrugsHeavymetalsIWATCHDEATH评估与诊断确定是否存在谵妄MMSEMini-CogTest谵妄评定方法（ConfusionAssessmentMethod）CAM-ICU寻找可能的诱因画钟试验—2:45正常中度障碍轻度障碍重度障碍评估：谵妄评定方法CAM四条临床标准:a)急性起病，波动性病程b)注意力分散c)思维混乱d)意识水平改变a+b+(c/d)=DeliriumSensitivity：94–100%specificity：90–95%评估：CAM-ICU谵妄的预防30%～40%的谵妄病例是可以预防的围术期患者术后早期活动尽量避免身体约束减少精神活性药物的应用避免剥夺患者的睡眠多和病人交流白天室内灯光开启，夜间关闭纠正低氧血症保持水电解质平衡适当的营养支持充分的镇痛。谵妄的处理非药物手段（NonpharmacologicManagement）所有谵妄病人推荐采用氧疗，避免低氧血症发生。最好家人陪护尽量避免身体约束增加病患时间及地点定向感。评估视觉听觉及沟通障碍，使用眼镜及助听器，避免知觉剥削增进并协助活动，减少卧床。维持每日固定常规活动，并避免不必要的环境刺激，安排熟悉且固定的照顾者。避免睡眠剥夺，建立睡眠周期避免过度或不当使用镇静安眠药。光线、室温、安静心理支持亢进型和混合型谵妄的药物治疗氟哌啶醇（Haloperidol）首选药物*•镇定作用强，抗胆碱能副作用少•不导致镇静和低血压•典型起始剂量:1-2mgIVevery2-4hours•老年人适当调整•如果未能控制，每20-30minutes剂量加倍--可采用5-10mg/hr静脉滴注•QTprolongation•高剂量是监测心律，监测K+andMg2+•QTc450ms或锥体外系症状时停用AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinesforTreatmentofPatientswithDelirium.1999.UKClinicalPharmacyAssociation.Detection,PreventionandTreatmentofDeliriuminCriticallyIllPatients.June2006.其他药物苯二氮卓类药物•特别适于酒精或安定类药物戒断导致的谵妄•注意：如果谵妄与安定类用药有关，或者效果不佳，应及时撤用•机械通气病人，采用安定类通常是必要的活动抑制型谵妄的治疗缺少研究抗精神病药仍有作用•方案同亢进型谵妄可采用精神兴奋药物（如利他林）AmericanPsychiatricAssociation.PracticeGuidelinesforTreatmentofPatientswithDelirium.1999.UKClinicalPharmacyAssociation.Detection,PreventionandTreatmentofDeliriuminCriticallyIllPatients.June2006.THANKSFORYOURATTENTION