综合医院焦虑抑郁的诊断治疗XXXX

综合医院焦虑抑郁的诊断和治疗高波廷华中科技大学同济医学院同济医院[e-mail]艾司西酞普兰对CYP450酶几乎没有/轻微抑制作用，对其他药物的代谢影响更小Greenblattetal.JClinPsychiatry1998:59(Suppl.15):19-27VonMoltkeetal,DrugMetabDis2001:29:1102-1109Spinaetal.ClinTher2008;30:1206–1227各抗抑郁药对CYP450酶的影响钙离子拮抗剂丁螺环酮三唑仑他汀类降脂药克拉霉素长春碱阿普唑仑环孢菌素A利多卡因奎尼丁红霉素佐匹克隆硝苯地平西柚汁卡马西平特非那丁酮康唑劳拉西泮咖啡因茶碱维拉帕米氯氮平氟哌啶醇环丙沙星多奈哌齐他莫昔芬非甾体抗炎药咪康唑华法令甲苯磺丁脲苯妥英洛沙坦氯米帕明地西泮普萘诺尔丙咪嗪吗氯贝胺抗心律失常氟哌啶醇可待因β受体阻滞剂神经松弛剂TCAs常见药物的代谢酶常见抗抑郁药对CYP450酶的抑制作用主要CYP450酶艾司西酞普兰西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林文拉法辛度洛西汀00+～++++++003A400++++++001A200++++++002C900+～+++++++002C190（+）+++++++++～+++++2D6躯体疾病伴发抑郁的比例脑血管病20-40%肾病透析18-53%帕金森病40%糖尿病33%冠心病40%甲状腺功能减退12-45%心肌梗塞45%柯兴氏综合症19-36%高血压20%胃肠功能障碍50%肿瘤住院病人42%外科手术后22-32%老年住院病人36%类风湿性关节炎42%神经系统疾病抑郁障碍的发生率脑卒中15%~60%右半球、额叶癫痫15%~40自杀危险是普通人群3~5倍脑肿瘤52%~78%额叶、颞叶脑外伤18%~66%帕金森病20%~60%多发性硬化6%~63%自杀危险是普通人群的14倍神经内科门诊疾病构成所有门诊病人=100%脑卒中恢复期病人(15-20%)功能性疾患/情绪问题为主诉病人(50%)其它疾病病人(20-30%)神经内科门诊病例构成（N=306）头晕待查25%脑血管梗塞30%脑出血4%头痛13%其他23%睡眠障碍5%上海精神医学2009年第21卷第三期，胡满基，李春波等头晕＋头痛＋失眠＝43％抑郁的生物学机制三种单胺类神经递质–5-羟色胺（5-HT）–去甲肾上腺素（NE）–多巴胺（DA）5-羟色胺去甲肾上腺素多巴胺神经生物学假设/发现-1（形态学）抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马杏仁核扣带回皮质前额叶皮质神经生物学假设/发现-2（形态学）海马体积和未治疗的抑郁之间的关系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海马总体积(mm3)未治疗的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*神经生物学假设/发现-3（形态学）抑郁症与细胞凋亡BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.应激2糖皮质激素BDNF正常存活和生长神经元的萎缩/死亡树突分支1神经生物学假设/发现-4（形态学）治疗能预防或逆转损伤吗？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.应激2糖皮质激素BDNF正常存活和生长神经元萎缩/死亡BDNF增加存活和生长5-HTandNE，DA糖皮质激素??药物治疗,ECT,心理治疗2树突分支1神经生物学假设/发现-5（形态学）抑郁/焦虑和HPA调控紊乱:脑-体的关系下丘脑杏仁核蓝斑ACTH细胞因子可的松骨脂肪组织肾上腺交感神经活动增强前额叶皮层躯体感觉/情绪心血管代谢免疫与神经元再激活认知肾上腺素,NE骨质疏松症O’Connor,etal.QJM2000;93:323-33Miller,O’Callaghan.Metabolism2002:51:5-10脑卒中部位与抑郁症额叶及皮质下神经核富含单胺能神经递质（5羟色胺和去甲肾上腺）脑干内5-羟色胺和去甲肾上腺能神经元发出轴突通过前脑内侧束投射至额叶并延伸到过皮质广泛区域。前额叶及皮质下损害较后部更易导致抑郁Stahl,S.M.JClinPsychiatry63:1,January2002神经递质与抑郁及动力低下抑郁症状动力缺乏5-HT递质下降结果NEDA去甲肾上腺素5-羟色胺多巴胺精力兴趣冲动驱动力动机性功能胃口攻击行为焦虑心境情感认知功能NE,5-HT与DA的生理/行为学功能躯体疾病合并焦虑的临床表现•焦虑不安，担心最坏的事情将要发生•性急心烦易激动、易激惹•心慌胸闷•睡眠障碍HAMILTON焦虑量表（14项）•7分，无焦虑•7-13分，轻度焦虑•14-23分，中度焦虑•24分以上，重度焦虑•多以躯体症状尤其是神经系统症状为主诉–头痛、头晕、失眠、肢体疼痛等多见•抑郁症的核心症状易被忽视–心境低落、兴趣和乐趣下降–不能通过休息而缓解的疲乏和动力缺乏躯体疾病合并抑郁的临床表现•躯体疾病诊断明确•抑郁和躯体疾病存在病程上的联系•前驱期、极期、恢复期等•抑郁和躯体疾病互相影响•抗抑郁治疗能促进躯体疾病的恢复躯体疾病合并抑郁的临床特点脑卒中后抑郁（Post-StrokeDepression，PSD）轻度抑郁：表现为睡眠障碍﹑注意力不集中﹑反应迟钝、兴趣下降﹑多疑﹑易怒等。神经系统症状体征改善不佳。病人常要求出院。重度抑郁：除上述症状外，还有紧张﹑焦虑﹑恐惧﹑哭泣﹑绝望、自责﹑幻觉﹑妄想﹑厌世﹑自杀企图等。脑卒中后抑郁的患病率•脑卒中患者抑郁的患病率为25%•6个月的随访发现，该比例可升至34%•脑卒中后病人的抑郁高危期长达2年•未治疗的抑郁障碍可持续至少6个月•老年抑郁症患者卒中风险增加22%抑郁是卒中患者最常见的合并症1.RobinsonRGetal.Two-yearlongitudinalstudyofpoststrokemooddisorders:Diagnosisandoutcomeatoneandoutcomeatoneandtwoyears.Stroke1987;18:837-843卒中患者发病后两年中1/3伴发抑郁抑郁发生率1男性女性30%56%卒中后1年50%急性卒中后阶段30%卒中后的门诊病人病程不同阶段发生率不同脑卒中后10年生存率和抑郁的关系0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0不伴抑郁伴有抑郁1980(N=103)1982(N=103)1984(N=94)1986(N=91)1988(N=91)1990(N=91)Morrisetal,AmJPsychiatry1993;150:124-129生存率伴有抑郁患者的累积死亡率是不伴抑郁患者的3.4倍脑卒中后抑郁诊断标准（DSMIV,ICD-10）•卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损•有抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有明显关系，通常在卒中后数天就可以出现•抑郁症状并非短暂,通常持续2周以上•抑郁影响患者的社会功能及神经功能恢复•除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、催眠镇静药物、或抗焦虑药物戒断反应抑郁症是PD常见的伴发病有一种观点认为抑郁的发生与神经化学改变有关，并认为抑郁是PD的症状之一（非运动系症状），是PD患者神经生理障碍的一种突出表现在PD早期有一个抑郁发生高峰期（反应性抑郁），随着疾病的进展，后期又出现另一个高峰PD患者伴发抑郁的比例高，发生率约为20%-45%PD伴发抑郁的临床特点•精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、语言减少、自主神经症状突出•失眠、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。过多担心是重要鉴别要点•PD患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次。晚期患者出现“开关”现象，有抑郁情绪，使得诊断困难。PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关PD伴发抑郁的临床特点1,安坦,金刚烷胺,美多巴均无效，新型抗PD药物亦无效2,全身无力,不愿说话,不愿活动3,一般都是家属代诉病史4,表情呆滞/凝重,心情不悦,PD症状并未加重MS及癫痫伴发抑郁的临床特点•精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是MS和抑郁共有的表现•抑郁多见于复发和用激素，干扰素治疗期间MS抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关•抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期。•颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。抑郁与癫痫的关系是双向的，病因复杂Firstpan-Europeanpatientsurvey,conductedin6Europeancountries:Belgium,France,Germany,theNetherlands,Spain,andtheUK.TyleeA,etal.IntClinPsychopharmacol.1999;14(3):139-151.躯体疾病合并抑郁的常见症状DEPRESII研究(病例调查n=1884)1.抑郁/悲伤/情绪低落76%2.乏力/无动力/懒散倦怠73%3.睡眠障碍/睡眠时间少于正常63%4.激动/经常哭/想哭59%5.焦虑/紧张/害怕57%抑郁症的诊断下列7项中存在5项才可诊断：1抑郁情绪2失去兴趣与快乐3失眠或睡眠过多4易激动5自尊心减低6精力不集中7反复有自杀念头抑郁症评分诊断（HAMD评分，21项）0-7分正常;8-20分可能有抑郁症;20-35分肯定有抑郁症;35分严重抑郁症评分诊断要注意:精神分裂症样人格问题夜间睡眠差白天功能障碍约翰-保罗二世,天主教皇乔治.W.布仕，美国总统躯体化（形式）障碍躯体化（形式）障碍是综合医院神经内科门诊的常见病躯体化障碍之症状头痛、头晕、颈痛、背痛、失眠、四肢麻木无力心慌、胸闷、胸痛、性急、心烦、易激动、脸红上腹不适、便秘、肠激惹、多汗、夜尿次数多、月经紊乱、性冷淡、阳萎早泄等KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数*患病率(%)精神障碍情绪障碍0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)多个躯体症状预示可能患有抑郁症*躯体症状包括:头痛头晕疲乏失眠月经紊乱消化道不适四肢或关节痛背痛腹痛胸痛性功能障碍头痛和抑郁症在临床上互为因果•抑郁症可能是头痛的病因–隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状。–抑郁症还可以加重头痛。•头痛也可能是抑郁症的病因–抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。–头痛还可能是抑郁症的诱因。头晕既往无脑卒中史，患者自觉持续性或反复发作头晕，经物理学检查有脑部少量小梗死灶，白质缺血或并存有颈椎基底动脉异常，TCD阳性，发生率为10%-20%。以头晕为主诉的就诊者，在神经内科中占5%-10%。瞳孔，眼震，项强，脑CT症状气短心悸失眠易疲劳慢性疼痛肢体无力晕厥治疗前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治疗后9(9.