肝脏、胆系、胰腺和脾脏影像诊断

第七章消化系统和腹膜腔第二节肝脏、胆系、胰腺和脾脏第二节学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：1.掌握肝脏、胆系、胰腺、脾的正常影像学表现（以声像图和CT检查为主）2.熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的异常影像学表现（以声像图和CT检查为主）3.熟悉肝脏、胆系、胰腺、脾的各种影像学检查技术和临床应用第二节学习难点本节学习中的难点：◆肝脏和胆系的异常CT和MRI表现◆胰腺异常CT和MRI表现第二节一、正常影像学表现（1）★（一）正常X线表现◆肝脏正常X线表现◆胆系正常X线表现◆胰腺正常X线表现◆脾脏正常X线表现第二节肝脏正常X线表现★X线平片：显示正常肝脏价值不高★肝动脉造影：肝动脉期可见肝门到外围树支状肝动脉影；毛细血管期肝实质的密度明显增浓；静脉期，门静脉显影，其行走方向与肝动脉一致正常肝动脉造影（图）第二节★常用的胆系X线检查有经皮经肝胆管造影（percutaneoustranshepaticcholangiography,PTC）和经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreaticography,ERCP）胆系正常X线表现（1）第二节胆系正常X线表现（2）★造影显示的正常胆囊为卵圆形或梨形,大小为长7cm～10cm，宽3cm～5cm，分为底部、体部、颈部和胆囊管。胆囊轮廓光滑、锐利★正常胆管显影密度均匀，边缘光滑，肝内胆管表现树枝状分布，走向自然。肝总管长约3cm～4cm，内径约0.4cm～0.6cm，向下延续为胆总管。胆总管长约4cm～8cm，内径0.6cm～0.8cm胆道系统解剖（示意图）正常ERCP（图）第二节★正常主胰管的管径在胰头、胰体、胰尾部分别为3mm、2mm及1mm，自胰头向胰尾呈连续自然地由粗变细胰腺正常X线表现第二节★脾脏在X线平片上依靠其周围脂肪组织的衬托来显示脾脏正常X线表现第二节一、正常影像学表现（2）★（二）正常声像图表现◆肝脏正常声像图表现◆胆系正常声像图表现◆胰腺正常声像图表现◆脾脏正常声像图表现第二节★正常肝脏表面光滑，边界线清晰★肝脏实质回声为弥漫细小点状中等强度回声，分布均匀★门静脉主干及主要分支显示为“工”字形结构，肝内分支表现为管壁回声较强、壁较厚的管道结构★肝静脉为管壁薄、回声弱的管道结构，走行较平直★肝内小动脉正常时不能显示肝脏正常声像图表现肝脏正常声像图表现（图）第二节胆系正常声像图表现★正常胆囊表现为梨形或椭圆形，向颈部移行逐渐变细，使该处回声杂乱★胆囊壁光滑清晰，后壁回声增强★正常时胆囊壁厚度均匀一致，为3mm以下★胆囊内为无回声区★正常胆囊长径小于8cm，短径小于4cm★正常肝内胆管一般不显示★肝总管及胆总管上段显示为门静脉前方的一段细窄的管道结构，长度约4cm，其内径小于伴行的门静脉的1/3，约4mm胆系正常声像图表现（图）胆囊壁(内层)为白色，胆囊内胆汁主要由水构成，在图中呈现黑色第二节胰腺正常声像图表现（1）★胰腺超声检查基本断面：可显示胰腺全貌及其周围血管★胰腺横断面声像图表现：形态呈腊肠形、蝌蚪形或哑铃形，胰腺内部为点状细小回声，强度略高于肝脏，在此测量胰腺前后径★正常胰头2.5cm,胰体2.0cm，胰尾2.0cm以内;主胰管，直径在2mm以内第二节胰腺正常声像图表现（2）★胰头纵切面：胰头呈圆形或梭形，前方为胃窦，门静脉位于胰头上方，下腔静脉位于胰头后方，均为圆形或卵圆形无回声区★胰体纵切面：椭圆形胰体断面，前方为胃，紧贴其后方的圆形管腔为脾静脉，再后方是肠系膜上动脉和腹主动脉正常胰腺声像图（图）下面观第二节脾脏正常声像图表现★脾的纵断面和冠状断面★斜断面，脾略呈半月形，轮廓清晰，表面光滑，包膜为线状中度回声★脾外缘呈弧形，内缘中部凹陷为脾门，有脾动、静脉血管★脾实质为细点状均匀低回声★正常脾长8～12cm，宽5～7cm。厚度不超过4cm第二节一、正常影像学表现（3）★（三）正常CT表现◆肝脏正常CT表现◆胆系正常CT表现◆胰腺正常CT表现◆脾脏正常CT表现第二节肝脏正常CT表现（1）★平扫◆正常肝脏实质密度一致◆肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质◆肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大，显示为低密度树枝状阴影肝静脉和门静脉显示为低密度树枝状阴影正常肝脏平扫CT（图）第二节肝脏正常CT表现（2）★增强检查◆动脉期：肝内动脉明显强化，肝实质无强化◆门静脉期：门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化◆肝实质期：门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降，肝实质明显强化◆肝内胆管周围分支细小，平扫增强均不显影正常肝脏增强CT（图）★肝动脉期（图a~图c）◆肝动脉明显强化◆肝实质无强化◆脾不均匀斑片状强化★门静脉期（图d~图f）◆肝右、中、左静脉汇入下腔静脉◆门静脉表现为高密度分支影◆肝实质明显强化◆脾呈均一强化第二节胆系正常CT表现★胆囊位于肝脏左内侧段（方叶）的下外侧胆囊窝内★胆囊内胆汁密度近于水。胆囊边界清晰，壁菲薄，厚度约1mm～2mm，光滑锐利★左、右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度阴影，直径3mm～5mm，位于门静脉主干的前外侧★胆总管下段位于胰头内及十二指肠降部内侧。它在横断面上呈水样低密度的小圆形影，正常直径为3mm～6mm胆系正常CT（图）正常上腹部CT增强检查：示胆道和脾第二节胰腺正常CT表现（1）★位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，后方为左肾静脉汇入下腔静脉。胰体位于肠系膜上动脉前方。胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区★胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝脏。增强检查，呈均一强化，且强化时间早于肝实质第二节胰腺正常CT表现（2）★胰腺正常CT表现胰腺大小：正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。以同层椎体（多为第二腰椎）横径为标准来衡量胰腺的正常大小。胰头部厚度（横径）与相邻层面椎体横径的比为1／2～1，不应超过椎体横径；胰体、尾部为2／3～1／3。正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的★边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状正常胰腺CT增强检查（图）第二节脾脏正常CT表现（图）★脾脏位于左上腹的后方，上方为横膈，内侧为胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾脏外侧缘光滑，但内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状第二节★正常MRI表现◆肝脏正常MRI表现◆胆系正常MRI表现◆胰腺正常MRI表现◆胰腺正常MRI表现一、正常影像学表现（4）第二节肝脏正常MRI表现★正常肝组织的T1WI表现为均匀的中等信号，与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号★T2WI肝脏信号明显低于脾脏的信号★肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应而T1WI和T2WI均呈无信号的管状影，但在T2WI上亦可呈高信号；肝内动脉分支细小一般不能显示★胆管在T1WI上也呈低信号，在T2WI上，由于含有静止的胆汁而呈高信号T1WI上，肝实质中等信号，与胰腺信号相似并稍高于脾信号，肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应呈无信号，充盈液体的胆囊表现为低信号（图a~图c）T2WI上，肝组织信号强度明显低于脾信号，胆囊为高信号（图d~图f）肝脏正常MRI（图）第二节胆系正常MRI表现★SE序列T1WI肝管呈低信号，T2WI则表现为高信号★胆汁内化学成分不同，信号强弱不一★胆囊一般显示为T1WI低信号、T2WI高信号，但若含有浓缩胆汁的胆囊，T1WI、T2WI则可均显示为高信号★MRCP显示的胰胆管与PTC或ERCP所见一样第二节胰腺正常MRI表现★MRI胰腺的信号强度与肝脏相似★胰腺周围的脂肪呈高信号，对于衬托胰腺的轮廓很重要，脂肪丰富者胰腺显示清楚★磁共振胰胆管成像（简称MRCP）检查可清楚显示主胰管T1WIT1WIT2WI预饱和脂肪抑制T1WI正常胰腺MRI平扫（图）第二节脾脏正常MRI表现★脾脏位于左上腹部外侧★脾脏的MRI信号在T1WI低于肝脏、T2WI则高于肝脏★正常脾脏的信号均匀第二节二、异常影像学表现（1）★（一）异常X线表现◆肝脏异常X线表现◆胆系异常X线表现◆胰腺异常X线表现◆脾脏异常X线表现第二节肝脏异常X线表现（1）★肝脏明显增大，平片可见肝角低于髂嵴、右膈升高、结肠肝曲和胃受压移位等★胆结石或肝内钙化性病变可在平片上显示高密度影★肝脓肿，可见多发性小泡状气体或气液面第二节肝脏异常X线表现（2）★肝血管造影◆肝动脉增粗或变细◆受压移位◆病理血管，大小不一，走向紊乱的新生血管◆血管浸润、狭窄或阻塞◆肿瘤染色，肿瘤的实质显影◆充盈缺损◆静脉早显◆门静脉充盈缺损第二节胆系异常X线表现★胆管扩张★胆管狭窄、阻塞★管壁不规则★管腔内充盈缺损胆管扩张PTC（图）肝内外胆管明显扩张，胆总管可见多个类圆形充盈缺损（箭头），为多发胆总管结石第二节胰腺异常X线表现★慢性胰腺炎钙化★低张十二指肠造影：胰头因癌肿或炎症而肿大时，可出现十二指肠曲扩大；十二指肠曲内缘呈反“3”征。如肿瘤侵犯肠壁，可见十二指肠内侧呈锯齿状、黏膜皱襞破坏、充盈缺损及溃疡★内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：胰腺癌的ERCP表现为胰管呈鼠尾状局限性狭窄，其远侧的胰管明显扩张；或者是胰管完全中断。慢性胰腺炎的ERCP表现为胰管呈串珠状扩张，排空延迟胰腺癌ERCP（图）胰头癌ERCP，显示胰头部主胰管明显狭窄（箭头），其远端胰体的主胰管排泄受阻而明显扩张第二节脾脏异常X线表现★脾脏明显肿大时平片上可显示其对邻近脏器（如胃、结肠脾曲等）压迫和推移★平片还可显示钙化灶第二节★（二）异常声像图表现◆肝脏异常声像图表现◆胆系异常声像图表现◆胰腺异常声像图表现◆脾脏异常声像图表现二、异常影像学表现（2）第二节肝脏异常声像图表现★肝脏的大小改变:肝硬化可见包膜不平整★肝脏的边缘改变:肝硬化肝边缘锯齿样★肝实质回声改变:脂肪肝的内部回声光点细小密集★占位性病变:囊性占位性病变，可见低回声影，后方回声增强;肝血管瘤或肝癌等实质占位性病变，表现团块状高回声或稍高回声团第二节胆系异常声像图表现★胆囊大小、形态、胆囊内回声异常以及胆囊壁厚度改变★胆结石可见胆囊或胆管内出现弧形或圆形高回声团，后伴声影★胆囊癌可见囊壁增厚，或显示肿块突入腔内★胆道梗阻可见肝内、外胆管扩张胆囊石声像图胆系异常声像图（图）第二节胰腺异常声像图表现★胰腺形态、大小、边缘、内部回声的改变★胰管的宽度及回声异常★发现胰腺肿块第二节脾脏异常声像图表现★脾的数目、位置和形态异常★脾大小、边缘及内部回声异常★脾内肿块第二节★（三）异常CT表现◆肝脏异常CT表现◆胆系异常CT表现◆胰腺异常CT表现◆脾脏异常CT表现二、异常影像学表现（3）第二节肝脏异常CT表现★大小异常★形态异常★边缘异常★密度异常★占位性病变★肝血管的改变第二节胆系异常CT表现★胆囊横断面直径超过4cm可诊断为胆囊增大★胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚★胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影★胆管扩张可见肝内胆管成圆形或管状低密度区，直径超过5mm★肝总管和胆总管扩张直径超过1cm第二节胰腺异常CT表现★胰腺大小和外形的异常★主胰管的异常★胰腺密度的异常★胰腺边缘及周围的异常第二节脾脏异常CT表现★脾脏大小的异常★脾脏密度的异常◆脾脏密度高于肝脏密度为异常表现，常提示有肝脏弥漫性病变◆脾脏的原发或继发肿瘤均可表现为局限性密度减低◆脾脏钙化在CT上表现为高密度影，可见于错构瘤、血管瘤或结核、寄生虫感染后第二节★（四）异常MRI表现◆肝脏异常MRI表现◆胆系异常MRI表现◆胰腺异常MRI表现◆脾脏异常MRI表现二、异常影像学表现（4）第二节肝脏异常MRI表现★大小异常★形态异常★边缘异常★信号异常★占位性病变★肝血管的改变第二节胆系异常MRI表现★胆结石在MRI上是无信号的★胆管癌表现为胆管局限性狭窄，其上胆管扩张、其下胆管正常