肺栓塞的诊断和治疗

VTE诊治进展流行病学肺栓塞在美国是三大致死性心血管疾病之一，是手术后产褥期首位死因，是院内非预期死亡的重要原因，误漏诊病死率和病残率高在我国多发少见，近年来诊断例数明显增多是一个可以预防的疾病DVT&PTE→VTE同一疾病，不同部位，不同阶段约50%近端DVT并发PTE80%~90%的PTE存在DVT血栓栓塞栓子脱落PTE的诊断策略急性PTE临床可能性评估危险因素、临床表现D-dimer、CXR、ECG、ABG确诊急性PTECTPA；肺V/Q；UGG和DVUS、MRPA或PAA寻找急性PTE成因﹜低度中度高度疑诊确诊求因Virchow’s三要素&血栓形成血管壁损伤Allrespectofthistriadcanbedisruptedin:获得性危险因素遗传性危险因素PET的易患因素原发性PTE因遗传因素VTE危险因素诱发PTE继发性PTE因后天VTE危险因素诱发PTE特发性PTE无遗传和后天性VTE危险因素所致PTE，常可伴发动脉性血栓原发性VTE危险因素APC抵抗症：因子VLeiden突变(A506G)凝血酶原基因G20210A变异抗凝血酶Ⅲ、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节因子(thrombomodulin)异常高同型半胱氨酸血症(hyperhomocysteinemia)抗心脂抗体综合症(anticardiolipinantibody)纤溶酶原激活物抑制因子过量纤溶酶原缺乏/纤溶酶原不良血症我国：蛋白S缺乏最常见，北京协和医院报告发生率14.9%西方国家易栓症定义年轻患者没有明显获得性危险因素（如肥胖、妊娠、手术等）而发生血栓有反复发作的血栓形成伴阳性血栓栓塞性疾病家族史继发性VTE危险因素外科手术创伤、骨折恶性肿瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭脓毒血症肾病综合症结缔组织病妊娠和避孕药制动、卧床中心静脉置管既往VTE病史安装起搏器冠脉造影射频消融术静脉曲张高龄肥胖吸烟脱水激素治疗血小板异常高血压糖尿病MDSDICPNH真性红细胞增多症巨球蛋白血症血栓闭塞性脉管炎血栓性血小板减少性紫癜慢性炎性肠病肠道感染韦格纳肉芽肿手术与PTE手术是PTE的重要危险因素，PTE是手术患者最常见并发症和重要致死原因之一北京协和医院1996.1—2009.2PTE患者资料显示：发生于各种大小手术后的PTE占住院PTE病因的14.8%(95/644)不仅见于普外科、妇产科、骨科等大手术后，也可见于介入手术后约2/3死亡患者于发病后2小时内死亡故需早期诊断，及时治疗！恶性肿瘤与PTE恶性肿瘤患者VTE的发生率4%-20%，恶性肿瘤及化疗可使VTE发生危险增加4-6倍VTE是住院恶性肿瘤患者的第二位死因北京协和医院2005.1—2008.7有251例PTE中，60例(24.0%)有恶性肿瘤引起；其中5例(8.3%)在PTE发生2个月后发生恶性肿瘤1996.1—2009.2共95例手术后PTE患者中，42.1%(40/95)为恶性肿瘤相关的手术VTE危险因素评价瘀滞内膜损伤高凝卧床、旅行、手术、心力衰竭等创伤、手术、既往、DVT等手术、肿瘤、妊娠/避孕药、AtⅢ、APC、PS、APSCLNICALFEATURESchameleonsymptoms:PTE表现多样(症状轻重不一)，缺乏特异性—呼吸困难及气促(88.6%)—胸痛：胸膜炎性胸痛(45.2%)心绞痛样胸痛(30%)—咳嗽(56.2%)—咯血(26%)—心悸(32.9%)—晕厥(13%)—烦躁不安、惊恐、濒死感(15.3%)注：516例国人急性PET分析急性PTE临床分型1.肺梗死（肺出血）型：多见于周围段肺动脉栓塞者。2.“不能解释”的呼吸困难型：由较小面积肺动脉血栓堵塞引起3.急性肺源性心脏病型：多见于两个以上叶肺动脉栓塞或肺动脉广泛血栓栓塞者4.休克型：多见于大面积PTE患者动脉血气分析低氧血症、肺泡动脉血氧分压差低碳酸血症呼吸性碱中毒20%的患者血气分析结果正常ECG表现SⅠQⅢTⅢ征，V1-V4导联T波倒置V1-2T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞——动态观察心电图的变化——无特异性，需结合病情进行分析胸部X线片肺血管阻塞征肺血管纹理变细、稀疏或消失肺动脉高压及右心扩大征右下肺动脉主干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆，右心室增大继发改变肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影(Hampton’s隆起)患侧膈肌抬高，胸腔积液对于病情严重的疑诊PTE患者，可选择急诊床旁UCG对于有休克或低血压的患者，若UCG并未发现右心负荷增加或右心功能不全，则可排除PTE对于高危的PTE患者，UCG的主要作用是进一步分为中危、低危患者UCG临床低度或或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值大于99.5%在使用高度敏感的检测方法，D-dimer阴性，可以安全地排除PTE患病概率低度或中度的患者中度敏感的检测方法仅能排除PTE临床患病概率低度的患者D-Dimer疑诊可采取以下两种方法1.wells评分法2.BTS评估法PTE临床可能性评分（wells方法）既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手术或卧床1.5分DVT临床体征3.0分诊断为其他疾病的可能性小于PTE3.0分预测可能性分级低度可能0-1分；中度可能2-6分；高度可能≥7分PTE临床可能性评分①PTE或DVT病史2分②心率大于100次/分1分③近期外科手术史3分④年龄60-79岁1分≥80岁2分⑤PaCO2＜36mmHg2分36-38.9mmHg1分⑥PaO2＜48.7mmHg4分48.7-59.9mmHg3分60-71.2mmHg2分71.3-82.9mmHg1分⑦肺不张1分⑧左或右侧膈肌抬高1分预测可能性分级低度可能0-4分；中度可能性5-8分；高度可能≥9分可以PE首先进行临床可能性评估PTE临床可能性评估：临床表现为气短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜样疼痛、咯血时：a.是否缺乏与PE同样可能性的其他诊断？b.是否存在高度危险因素？PE临床低度可能性：neitherPE临床中度可能性：aorbPE临床高度可能性：aandb简单而有效地判断PE临床可能性的方法，并且有可重复性D-dimer具有重要的排除诊断价值应在临床可能性评估后进行血浆D-dimer检测PE临床可能性评估联合D-dimer可切实减少影像学检查的需要正常D-dimer临床低度可能性临床中度可能性定性红细胞凝集试验ELISA乳胶试验{}ELISA乳胶试验{}能可靠地排除PE的诊断，且无需影像学检查PTE-DVT临床可能性评估采用临床预测模式联合D-dimer结果•BateSM等对556例疑诊DVT的门诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值99.6%•WellsPS对930例疑诊PTE的急诊患者研究表明，临床低度或中度可能性联合正常D-dimer的阴性预测值93%PTE的诊断策略急性PTE临床可能性评估危险因素、临床表现D-dimer、CXR、ECG、ABG确诊急性PTECTPA；肺V/Q；UGG和DVUS、MRPA或PAA寻找急性PTE成因﹜低度中度高度疑诊确诊求因敏感性90-97%、特异性90-96%定位诊断准确率达94%CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正确作出肺栓塞鉴别(阴性结果不治疗是安全的)急诊科作为一线筛查检查方法(按一小时内做出诊断)MSCT兼顾下肢深静脉检查；EBCT兼顾右心功能检查预后及治疗后随访，属无创检查CTPA直接征象充盈缺损；中心型，附壁型，充盈缺损不完全梗阻：附壁型，呈环形或半月形充盈缺损完全梗阻：闭塞型，以远血管断面纤细新鲜血栓：中心型，附壁型，血栓呈圆形蓬松，双轨征-漂浮征、马鞍征、蜂窝征陈旧血栓：附壁型，壁不规则增厚；钙化CTPA适用SCT、MSCT、EBCT间接征象主肺动脉扩张，左、右肺动脉扩张，右心增大血管断面细小，缺支肺灌注期玛赛克征肺梗塞灶（陈旧，新鲜）胸膜改变膈肌升高CTPA无创、安全、有价值典型表现——肺呈段分布的灌注缺损——与肺通气扫描不匹配结果判读高度可能性正常或接近正常中间可能性（非诊断性异常）V/Q敏感性：75-96.5%特异性：50-70%显示肺血流灌注，高度可能性有重要诊断价值核素下肢深静脉血栓栓塞检出率90%以上不能直接显示血栓，有假阳性，假阴性存在与X胸片结合提高诊断率与CT检出相辅相成提高检出率V/Q肺栓塞核素诊断的影响因素1.造成假阳性的因素肺动脉因素：先天性，后得性，手术后，外压性肺部疾患：肺气肿，肺大泡，肺叶(段)切除，COPD，肺间质纤维化肺静脉高压——左心衰竭缺氧：肺小动脉痉挛2.造成假阴性因素肺栓塞不完全梗阻3.不能做病因诊断V/Q敏感性为75-100%，特异性为95-100%主要用于碘造影剂过敏的患者常见的征象类似肺动脉造影临床价值有待评价MRPA经典的“金标准”有创性检查，提供血液动力学参数主要征象—血管内不规则充盈缺损—血管完全阻塞—外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象—非动脉分支充盈缺损或排空延迟间接征象—造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟PAA评价敏感性96%特异性达98%，金标准造影正常者，不做抗凝治疗是安全的利于肺血管病疑难病例鉴别有创性，并发症2-4.5%，死亡率0.5%PAADVTCLINICALFEATURES•DVT症状和体征•患肢肿胀，周径增粗，疼痛或压痛——注意测量双腿大小腿周径—浅静脉扩张—皮肤色素沉着—行走后患肢以疲劳或肿胀加重下肢DVT的临床表现•SilentKiller•下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状－小腿中部以下水肿病变在腘静脉；－膝以下水肿疼痛为股浅静脉－大腿中部以下水肿为股静脉－臀部以下水肿为髂总静脉－双侧下肢水肿为下腔静脉辅助检查下肢静脉多普勒超声检查下肢静脉核素显像CT静脉造影（CTV）静脉造影阻抗体积描记法肺栓塞比较影像学临床：劳力性呼吸困难心电图：SⅠQⅢTⅢ，电轴右偏，右使肥厚，肺型P波UCG：右心负荷增重，PH；DVT实验室：D-dimer≥500μg/L血气检查：PO2↓，PCO2↑影像学检查：X－胸片－UCG核素－CTPA－MRI－肺动脉造影如何有效、快速、经济、正确进行影像学检查？肺栓塞比较影像学胸片、超声、核素可提供有限信息CTPA与肺动脉造影比较，在鉴别诊断方面更有优势：1.提供信息更多，准确，快捷2.可以观察肺动脉腔内、管壁3.肺及纵膈疾患鉴别诊断作为“金标准”，疑难病例仍需肺动脉造影检查肺栓塞比较影像学非特异性征象配对累及段以上支数准确比率肺动脉造影设定100%CT检查94%MRI检查81%核素检查64%超声检查84%36%（提示诊断）普通X胸片76%48%（提示诊断）注：全部为临床确诊肺栓塞，P0.05矛盾性栓塞肺动脉高压使卵圆孔开放，静脉血栓可经卵圆孔进入体循环发生矛盾性（动脉）栓塞对年轻或不明原因发生脑卒中患者应想到发生矛盾性栓塞可能，但此种类型临床表现少见2008年ESC指南急性PTE分型根据患者的临床体征、右心功能不全表现（如CCPA示右室增大，UCG示右室运动幅度降低、右心漂浮血栓、卵圆孔未闭），和心肌损伤标记物如：血浆肌钙蛋白I或T、血清脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽（NT-roBNP）水平异常增高，分为高危及非高危PTE，替代以往可能引起误解的解剖学的评估（即大面积PTE、次大面积TE及非大面积PTE）。2008年ESC指南推荐疑似高危患者有休克及低血压表现提示为高危的PTE患者，推荐行急诊CTPA或床边超声心动图（根据是否可提供这些检查及临床情况决定）帮助诊断。I/C诊断当患者出现突发原因不明的呼吸困难/低氧血症、晕厥、胸痛、咯血、低血压/休克或心脏骤停，X线胸片显示肺部阴影和胸腔积液时，如