肺炎诊断及影像诊断

肺炎重点1．临床常用的肺炎的分类２．肺实变的体征３．肺炎球菌肺炎的治疗４．休克型肺炎的抢救第一节概述肺炎是由多种病原引起的肺充血水肿炎性细胞浸润的渗出性病变[分类]一.解剖学分类二.发病方式分类（一）原发性肺炎指原来健康者发生的肺炎（二）继发性肺炎多继发于慢支支扩老年患者（三）血源性肺炎是脓毒血症的肺部表现（四）吸入性肺炎食物或其它化学物质误吸（五）阻塞性肺炎三.病因学分类（一）细菌性肺炎约占肺炎的80％，分为医院内和医院外感染性肺炎，医院内感染G－杆菌感染达50%以上，医院外感染，肺炎球菌仍占首位（二）病毒性肺炎（三）支原体肺炎（四）其他病原体肺炎（五）真菌性肺炎（六）其他非感染性肺炎四.按感染来源分类（一）社区获得性肺炎是指在医院外罹患的肺炎，常见病原体包括肺炎链球菌，葡萄球菌等（二）医院获得性肺炎是指病人再入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院后48小时后在医院内发生的肺炎。我国医院获得性肺炎占院内感染的首位肺炎球菌肺炎[概述]肺炎球菌肺炎是肺炎链球菌引起的急性肺部感染[病因和发病机理]健康人中约有40～70%鼻咽部带有肺炎球菌，但发病者为极少数发病条件是咽部存在着肺炎球菌+抵抗力降低→细菌进入下呼吸道→分裂繁殖→肺泡充血水肿→通过肺泡间孔炎症扩散→肺炎[病理]一.充血期肺泡壁毛细血管扩张，充血，大量浆液渗入肺泡二.红色肝变期发病后2天左右，红白细胞大量渗出三.灰色肝变期相当于发病后第5天白细胞进一步渗出，肺泡内充满大量白细胞，为炎症的最高峰四.消散期相当于发病后的7～12天大部分细菌被消灭白细胞吞噬大量细菌→中毒坏死液化→脓液→随咳嗽排出体外→肺泡重新通气以上四期临床上无明显界限近年来多为节段性肺炎[临床表现]起病急骤可有上感受凉淋雨史症状1.寒战高热约有80%的病人有恶寒寒战高热T39～40℃呈稽留热2.胸痛原因炎症波及壁层胸膜。常于深呼吸咳嗽时加重放射→上腹部放射（右下肺炎）3.咳嗽咳痰粘液痰→铁锈色痰→脓痰→稀薄痰4.呼吸困难机理发热→氧耗量↑+呼吸面积减少→缺氧→呼吸困难。5.消化道症状恶心呕吐腹胀腹泻黄疸易误诊为急性胆囊炎例6.神经系统见于严重病例嗜睡意识模糊谵妄昏迷体征全身检查紫绀呼吸困难急性病容肺部检查早期仅有患侧呼吸音减弱叩诊浊音实变期有典型体征语颤增强及管状呼吸音消散期可闻及湿性罗音可有胸膜摩擦音[并发症]（一）感染性休克表现血压降低80/50mmHg以下面色苍白四肢发凉脉搏细弱意识模糊嗜睡或昏迷体温过高或不升（二）中毒性心肌炎心律失常奔马律心脏扩大心衰（三）胸膜炎（四）中毒性脑病[辅助检查]一.WBCDC白细胞(20～30)×109/Ｌ中性↑核左移个别白细胞不高或降低者预后更差二.痰涂片或培养可发现肺炎球菌三.血培养有20％的重症肺炎血培养阳性，为菌血症所致四.X线检查实变期为大片状致密阴影密度均匀在早期和消散期可不典型[诊断及鉴别诊断]一.诊断（1）病史及诱因（2）症状（3）体征（4）X线检查（5）白细胞检查（6）血或痰培养出肺炎球菌可确诊。二.鉴别诊断（一）干酪样肺炎1.一般情况差2.痰内可查到抗酸杆菌3.肺内实变不消散4.易出现空洞（二）肺脓肿1.7～10天后可咳出大量恶臭痰2.X线检查，病初为大片状致密阴影但咳出大量脓痰后可出现带液平的空洞3.痰细菌检查为混合感染（三）其它感染性肺炎1.金葡菌肺炎2.革兰氏阴性杆菌肺炎多为院内感染，需细菌学培养确诊3.支原体肺炎红霉素疗效良好血清支原体抗体阳性(四)肺癌1.肺炎在同一部位发生且消散缓慢2.易进展为肺不张和肺门部团块影3.纤支镜可发现支气管内肿块4.活检可确诊5.反复查痰可发现癌细胞（五）其他疾病急性肝脓肿胆囊炎胰腺炎鉴别[治疗]一.抗菌药物治疗⒈首选青霉可用400万单位静脉点滴每日2～3次很快见效疗程7～14天或者体温正常3天改为口服抗生素至血常规恢复正常临床症状明显改善停药青霉素过敏者可用红霉素洁霉素或者氟喹诺酮类药物二.对症治疗高热→降温缺O2→吸O2刺激性咳嗽→镇咳咳痰→祛痰剂观察生命指标等三.末梢循环衰竭的治疗（一）补充血容量是重要措施补液速度要快，特别是开始6～8小时补液内容以盐水为主适当补充低分子右旋醣酐补液原则是先快后慢先盐后糖先晶后胶见尿补钾达到目标收缩压达到≥90mmHg脉压达到30mmHg脉博﹤100次／min尿量﹥30ml/h（二）应用血管活性药物1.多巴胺每500ml液体内加入40～100mg从低浓度开始逐渐增加浓度2.阿拉明10～20mg内加入500ml液体内（三）纠正酸中毒可给5%碳酸氢钠200～250ml以后根据血PH或二氧化碳结合力调整用量（四）糖皮质激素应用激素有抗炎抗休克增强人体对有害刺激的耐受力的作用及回升血压，短期应用，如氢化考地松100～200mg或地塞米松5～10mg静脉滴注，重症休克可加大剂量（五）抗感染、维护重要脏器的功能严密监测心功能，必要时给与快速强心剂、能量合剂严密监测肾功能，保留导尿，观察尿量，使尿量保持在30ml／h，必要时给与快速利尿剂注意ARDS、DIC的发生单选题1.肺炎的分类目前用的最多的是A.按解剖部位分类B.发病方式分类C.病因学分类D.按病情的轻重分类多选题1.肺炎的分类按病因与分类可分为A.细菌性肺炎B.病毒性肺炎C.支原体肺炎D.真菌性肺炎2.肺炎的分类按病因与分类可分为A.大叶性肺炎B.病毒性肺炎C.支原体肺炎D.真菌性肺炎3.肺炎的分类按病因与分类可分为A.大叶性肺炎B.病毒性肺炎C.继发性肺炎D.真菌性肺炎4.肺炎按照解剖分类可分为A.大叶性肺炎B.小叶性肺炎C.克雷白杆菌肺炎D.间质性肺炎5.肺炎感染性休克抢救配合包括A.取仰卧中凹位并吸氧B.补充血容量C.血管活性药物D.控制感染6.肺炎感染性休克抢救配合包括A.补充血容量B.血管活性药物C.控制感染D.纠正水、电解质和酸碱失衡填空题1肺炎的分类按病因分类可分为__________-______-_________-__________-____________2肺炎感染性休克抢救配合包括____________________________-___________________。3.肺炎球菌肺炎治疗首选的抗生素是__________。答案1.①细菌性肺炎②病毒性肺炎③支原体肺炎④真菌性肺炎⑤其他病原体2.补充血容量血管活性药物纠正水、电解质和酸碱失衡糖皮质激素应用维护重要脏器的功能3.青霉素