肺结核的诊断及治疗

肺结核的诊断及治疗王功遂顺德市第一人民医院肺结核•肺结核是常见病，多发病，慢性社会性传染病。结核病在历史上是患病率及死亡率最高的疾病之一,有“白色瘟疫”之称。肺结核•自1944年链霉素问世，又随着1949年对氨柳酸制剂PAS、1952年异烟肼、1960年利福平的相继问世，开辟了结核病化疗的新纪元，疗效提高到90%。目前短程化疗现已成为很多国家的常规治疗方案。肺结核•全球结核病在90年代成上升趋势。耐药菌大量出现给防治带来了困难。世界卫生组织(WHO)新近公告：每年新发病人800万，约290万死于结核病；进入21世纪时，要求达到70%发现率和菌阳病人85%治愈率，以减少肺结核病的新发和死亡。结核杆菌•结核杆菌属分枝杆菌属，是一群好氧、无运动能力、缓慢生长的杆菌，有分枝生长的倾向。一般不易着色，一旦着色后，可抵抗酸、酒精的脱色，因此人们将分枝杆菌俗称抗酸杆菌。结核杆菌临床医师必须注意到结核杆菌的阳性率在痰涂片、细菌培养、动物接种三者之间是有差异的。结核病的感染过程•结核病的感染发病学是一个复杂问题。临床医师必须掌握以下几个主要概念，才能对诊断治疗及科研打下一个基础：结核病的感染过程•、结核病的感染方式主要是通过呼吸道感染(咳痰、飞沫、尘埃)，一小部分病例是痰菌咽下后经消化道感染，牛型结核菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引起肠道结核感染。结核病的感染过程•大多数健康人在免疫力正常状态下对数量少，毒力小的结核菌能够清除。结核杆菌进入支气管后，柱状纤毛上皮向外清扫，支气管表面的杯状细胞分泌粘液，结核菌被清除。结核病的感染过程•由于肺组织对结核杆菌有特殊易感性，即使极少量的结核杆菌，也容易在末端支气管以及肺泡部位存留。动物实验证明，只要在肺泡里发现一个结核杆菌，就能感染发病。结核病的感染过程•繁殖周期大约为20小时左右。10天分裂14次，1个结核杆菌可增殖成约5000个结核杆菌，这一数量就可形成1个结核结节。1个月内再分裂30次，就可发展到10亿个左右的结核杆菌。结核病的感染过程•大小的空洞内有100百万~100亿个结核杆菌。每毫升痰液里需有5千至10万条结核杆菌，方可涂片阳性。上述一切与细菌毒力及机体免疫状态密切相关。结核病的免疫特征•结核病的免疫主要是细胞免疫。结核菌→机体→T淋巴细胞致敏，当特异抗原(结核菌)再次侵入(5-6周)，致敏淋巴细胞加上第一次形成的记忆性T淋巴细胞的存在，释放一系列淋巴因子(一系列活化因子，r-干扰素，移动抑制因子等)，同时促进巨噬细胞、吞噬细胞、单核细胞等，杀伤、包围结核菌，使机体得以保护。•、结核菌进入机体后，另一方面激活辅助性T淋巴细胞，当病原菌再次侵入时释放体液免疫(B淋巴细胞)抗体。重症结核病人T淋巴细胞数量少，免疫力低下，但体液免疫IgG水平升高，其病情更重，这是一个特点。•卡介苗（BCG）的接种，是人类预防结核病的一大发现。BCG来源于活的无毒力牛型结核杆菌，活菌数要求不少于200万以上，通过T淋巴细胞介导，有单核巨噬细胞参与的一个复杂过程，将结核菌消灭在激活的巨噬细胞内，以良性的疾病痊愈为结局。•这就是一个BCG接种的儿童为什么周身结核(如粟粒性结核和结核脑膜炎)发病率减少的原因所在。接种对象是未受感染的人，主要是新生儿、儿童和青少年，其保护力可维持5—10年。•结素反应属于第IV型变态反应型，即迟发型变态反应或迟发型超敏感性反应。说明结核免疫存在二重有益的方面与有害的一面(浸润、坏死、渗出、播散等)。•结核IV型迟发变态反应对机体损伤的特点是导致过敏性坏死，使细胞内外结核菌大量繁殖。病变恶化、坏死、播散、大量细胞渗出、小气管栓塞、组织缺血缺氧。部分难治性肺结核除不正规化疗、细菌耐药以外，临床医师必须时刻思考病人的免疫与过敏状况，方可制定较准确的抗痨方案。肺结核诊断必须掌握的基本要点：•、临床上肺结核可分原发性和继发性两大类。结核菌初次感染而在肺内发生的病变，称为原发性肺结核，常见于小儿。此时，人体的反应性低，病灶局部反应轻微，结核菌常沿淋巴管到达肺门淋巴结。•继发性肺结核一般发生在曾受过结核菌感染的成年人。此时人体对结核菌具有免疫力和过敏反应。病灶多位于肺尖附近，细菌一般不播及局部淋巴结，也较少引起血行播散。但肺内局部组织炎症反应剧烈，容易发生干酪样坏死和形成空洞。这些都与原发性肺结核有所不同。•、询问既往史、生活史、接触史与卡介苗接种史。应详细询问家庭成员结核病史，与结核病人密切接触史；有无某些并存疾病，如糖尿病、尘肺、艾滋病等。有无反复感冒、慢性肺部感染；有无反复低热、盗汗、胸痛、咳嗽、咯血、月经失调、不孕等；已有肺结核及肺外结核病史者要问清何时患病、用药及痰菌等情况。因为现症结核可能是既往结核病的延续。儿童要询问卡介苗接种史。•、分析现病史。因为咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难以及全身中毒症状(疲倦、乏力、盗汗、纳差、贫血、过敏反应等)均为非特异性症状，必须与肺炎、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺气肿、肺癌、结节病、尘肺、霉菌感染、钩体病等鉴别。全身体格检查(物理检查)。结核菌素试验。•将PPD0.1ml(5IU)缓缓注入左前臂掌侧中央皮内。注射用1ml蓝色针管必须专用针头4-5号。注射局部6-8小时后开始红肿，72小时达到高峰，红肿数毫米到数十毫米，中央硬结。•阴性无硬结，平均直径小于5mm。硬结大于5mm为阳性：5-9mm为一般阳性(+)；10—19mm为中度阳性(++)；20mm或20mm以上(儿童15mm)或不足20mm但有水泡、出血、坏死及淋巴管炎者均为强阳性(+++)。•目前临床诊断对结素试验有忽视倾向。结素试验阳性反应仅表示结核感染，并不表示一定患病。我国城市成人结核感染率在70%以上。X线检查•肺部X线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。正侧位片、断层片等仍是诊断的重要手段。•常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶(斑点、条索、结节状、密度较高、边缘清晰)，浸润性病灶(云雾状、密度较淡、边缘模糊)，干酪性病灶(密度较高，浓密不一)和空洞(有环形边界的透光区)。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结，痰菌阴性者，属于非活动性病灶。病原学、血清学及常规实验室检查•痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的。痰涂片、细菌学培养、动物接种等已为临床医师熟悉。提高阳性率30.6%以上。•现今发展的PCR反应，在2~3小时内自动循环30次左右，可将微小(纳米水平)的DNA扩增到百万倍。庄辉报告536例标本结果，涂阳率为18.3%，培养阳性率为17.3%，而PCR阳性率为49.4%，PCR提高阳性率30.6%以上。其它特殊检查：活检、纤支镜、CT等。抗结核化学药物治疗(简称化疗)•、化疗进展：•1、单化(SM)—双化(SM+PAS)—标化(SM+PAS+INH)—间歇化疗—短程化疗。•2、长程化疗—标准化疗—短程化疗—超短程化疗。••3、分服—顿服—间服(含长效INH和RFP)，每日或每周服一次，每日疗法—间歇疗法。•4、住院化疗—不住院督导化疗。•5、连续化疗—分阶段化疗(强化阶段和巩固阶段)。•原则：早期、联合、适量、规则和全程。各方案要求近期内痰菌阴转率在95%~98%以上，远期随访2年，复发率在2%左右。结核病人的化疗基础：•人体组织的结核病灶内的细菌至少可分为四种菌群。•1、处于结核空洞壁上PH中性液化干酪物质中的活跃繁殖菌，其菌量较大(A群结核菌)；••2、处于PH酸性环境中，特别在巨噬细胞内的细菌，估计生长很慢(B群结核菌)；•3、局限于固态干酪物中的细菌，不论休眠菌或繁殖慢或间歇繁殖的，它们处于很不利的环境(C群、D群结核菌)。抗结核药的主要作用•1、早期杀菌作用，为迅速杀死大量代谢旺盛的细菌。单独用药时异烟肼(H)作用最强，其次为乙胺丁醇(E)、利福平(R)等。••2、灭菌作用，可杀死代谢缓慢半休眠的细菌(所谓顽固菌)。R和吡嗪酰胺(Z)是对顽固菌最好的灭菌药。•3、防止耐药性出现的作用，以H、R、对氨水杨酸(P)为最强，其次为E、链霉素(S)；而Z、T(氨硫脲)则较低。•化疗开始，为了防止活跃繁殖的菌群中出现耐药突变菌，造成失败，就必须同时给予几种敏感药物，且要持续到菌群极端减少时。实际上是在化疗的头2个月。抗结核新药：•利福霉素类衍生物：利福喷丁，是一种长效性R的衍生物，对利福平敏感的人型结核菌有极好的抗菌作用，其抗结核分枝杆菌的作用也超过R，故有潜在优势。本药主要用于督导治疗，剂量每次600MG，每周1~2次。••氟喹诺酮类药：a、氟嗪酸，仅有中度程度抗结核作用，但不论鼠试验结核或人结核病的治疗均有肯定疗效。用于复治疗案，剂量为600MG/d。b、环丙氟哌酸，本药已批准可试用于耐药结核病，剂量同上。国家防痨规划的结核病化疗方案(适宜初治病人)•疗程6个月：2RHZ/4RH；2ERHZ/4RH或4R2H2；2SRHZ/4RH或4R2H2•疗程8个月：2SRHZ/6TH或6EH•2SRHZ/6S2H2Z2•复治患者可联用二种以上以往未用或只少量联用过的药物。由于结核菌对INH耐药后带可恢复敏感性，故复治时仍可用INH。•谢谢