第九章--妇产科诊断概要

第九章妇产科诊断概要第一节妇产科四诊要点及体格检查一、妇产科四诊要点（一）问诊问诊是诊察疾病的重要方法之一。在妇产科疾病的诊察中，要熟练掌握与妇女经带胎产有关的问诊内容。1．年龄：不同年龄段的妇女，由于生理上的差异，在病理上各有特点，在治疗上也需要考虑年龄因素，决定不同的治疗方案。2．主诉：主诉应包括两个要素，即主要病证性质和发生时间。要求文字简练、精确，在疾病诊断上有重要价值。3．现病史：主要包括发病原因或诱因、开始症状、发展过程、诊疗经过及现有症状等。4．既往史：包括既往的各种病史。5．月经史：包括初潮年龄、月经周期、经行天数、经量、经色、经质及末次月经日期，及必要时的末次前月经日期。6．带下史：主要询问带下量、色、质、气味等情况。7．婚产史：包括结婚年龄、孕产次数、流产及异常产情况、避孕措施及配偶健康情况。8．家族史：重点了解有无遗传性、家族性及传染性疾病，如肿瘤、肝炎、肺结核等。9．个人生活史：包括职业、工作环境、生活习惯、嗜好、家庭情况等。（二）望诊（1）—（3）：略。（4）望月经：经量过多，多属血热或气虚；经量过少，多属血虚、肾虚或寒凝血滞；经量时多时少，多属气郁或肾虚。经色紫红或鲜红，多属血热；经色淡红，多属气虚或血虚；经色紫黯，多属瘀滞。经质粘稠，多属瘀、热；经质稀薄，多属于虚、寒；夹紫黯血块，多属血瘀。（5）望带下：带下量多，是属病态。若带下色白，多属脾虚或肾虚；带下色黄，多属湿热或湿毒；带下色赤或赤白相兼，多属血热或邪毒。带下清稀，多属脾虚或肾虚；带下粘稠，多属湿热。（6）望恶露：恶露量多、色淡、质稀者，多属气虚；色鲜红或紫红者、质粘稠者，多属血热；色紫黑有块者，多属血瘀。（三）闻诊（略）（四）切诊1．脉诊（1）月经脉：滑利。（2）妊娠脉：六脉平和滑利，按之不绝，尺脉尤甚。（3）临产脉：六脉浮大而滑，尺脉转急。（4）产后脉：虚缓平和。2．按诊（略）二、体格检查（一）全身检查（略）（二）腹部检查（略）（三）盆腔检查1．基本要求：检查前排空膀胱；一患者一个臀垫；一般取膀胱截石位；动作轻柔；经期不做检查（异常出血者除外)；无性生活者禁做双合诊及阴道窥器检查。膀胱截石位大约从公元前4世纪开始，在治疗膀胱结石时，患者取现在截石位这种体位后，医生从阴囊和肛门间横行切口进入膀胱取石，截石位是因为“切开取石”而来。这种方法一直延续2000多年，直到1720年才有人提出经腹部切口进入膀胱取石，而到19世纪，经腹部切口进入膀胱取石才成为经典切口。而这种体位仍然以“膀胱截石位”这一名称继续沿用2．检查方法：（1）外阴检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，皮肤、粘膜色泽及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩；阴道前庭、尿道及阴道口色泽及质地变化，有无溃疡、赘生物或肿块；处女膜是否完整，有无阴道壁及子宫脱垂或尿失禁等。（2）阴道窥器检查：观察子宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉及肿块；注意子宫颈管内有无异常分泌物或出血。宫颈脱落细胞检查和宫颈分泌物检查于此时采集标本。观察阴道壁粘膜颜色和皱襞，有无溃疡、赘生物、囊肿及异常分泌物，阴道分泌物检查于此时采集标本。（3）双合诊：检查者用一手（多以右手）的两指（或一指）放入阴道，另一手在腹壁配合检查，称为双合诊。目的在于扪清阴道、宫颈、宫体、附件、子宫韧带及宫旁结缔组织是否异常。（4）三合诊：即腹部、阴道、直肠联合检查。检查者用一手的食指放入阴道，中指放入直肠，另一手在腹壁配合检查。（5）直肠—腹部诊：检查者以一手的食指放入直肠，另一手在腹壁配合检查。一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊检查的患者。3．记录：完成盆腔检查后，按解剖部位先后顺序进行记录。外阴：发育情况及婚产式。其他异常。阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、质、气味。其他异常。宫颈：大小、硬度，有无举痛，有无糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、接触性出血及肿块。其他异常。宫体：位置、大小、形态、硬度及活动度，有无压痛。其他异常。附件：有无增厚、触痛及肿块。其他异常。若扪及肿块，应记录其位置、大小、硬度、表明光滑与否、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁的关系。第二节辨证要点与常见证型一、脏腑辨证1．肾病辨证肾病在临床上主要表现虚证，包括肾气虚、肾阴虚和肾阳虚，可导致多种妇产科疾病。肾虚证必有“头晕耳鸣，腰膝酸软”证候。肾气虚者常兼小便频数，精神不振，舌淡苔薄，脉沉细；肾阴虚者常兼手足心热，颧赤唇红，脉细数；肾阳虚者常兼畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细而迟或沉弱。2．肝病辨证肝病在妇产科临床上主要表现为实证和虚中夹实证，包括肝气郁结、肝郁化火、肝经湿热、肝阳上亢和肝风内动，可导致多种妇产科疾病。肝实证多有“胸胁、乳房、少腹胀痛，烦躁易怒”证候。肝气郁结者常兼食欲不振，善太息，脉弦；肝郁化火者常兼头晕胀痛，目赤肿痛或头晕目眩，口苦咽干，舌红，苔薄黄，脉弦数；肝经湿热者常兼头晕目眩，口苦咽干，便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑而数；肝阳上亢和肝风内动主要表现为虚中夹实证。肝阳上亢者常见有头晕头痛，目眩心烦，四肢麻木，震颤，手足心热，舌红少苔，脉弦细或弦而有力；肝风内动者在肝阳上亢的基础上，常兼四肢抽搐，角弓反张，或突然昏厥，不省人事，舌红或绛，无苔或花剥，脉弦细而数。3．脾病辨证脾病在妇产科临床上主要表现为虚证和虚中夹实证，包括脾气虚和脾阳虚（痰湿），可导致多种妇产科疾病。脾虚证多有“脘腹胀满，不思饮食，四肢无力”证候。脾气虚者常兼口淡乏味，面色淡黄，舌淡苔薄白，脉缓弱；脾阳虚者常兼畏寒肢冷，大便溏泄，甚则浮肿，舌淡苔白腻，脉缓滑无力。痰湿內盛者为虚中夹实证，在脾虚证的基础上，常兼见头晕目眩，心悸气短，形体肥胖，苔腻，脉滑。二、气血辨证气血由脏腑所化生，又是脏腑功能活动的物质基础。脏腑病变可以影响气血，气血病变也可损伤脏腑。1．气病辨证气有推动、温煦、防御、固摄、生发、气化等多种生理功能。在病理上有气虚、气陷、气滞、气逆等不同变化。（1）气虚证：可导致多种妇产科疾病，其主要证候为“气短懒言，神疲乏力”，一般舌质淡、苔薄，脉缓弱。气虚的进一步发展可致气陷，常见“头晕目眩，小腹空坠”等证。（2）气滞证：可导致多种妇产科疾病，其主要证候为“胸闷不舒，小腹胀痛”，一般舌象正常，脉弦。气滞的进一步发展可致气逆，常见“头晕胀痛，恶心呕吐”等证。2．血病辨证血有内荣脏腑，外润肌肤而充养精神的生理功能。在病理上有血虚、血瘀、血寒、血热等不同变化。（1）血虚证：可导致多种妇产科疾病，其主要证候为“头晕眼花，心悸少寐，手足发麻，皮肤不润，面色苍白或萎黄”，一般舌淡苔少，脉细无力。（2）血瘀证：可导致多种妇产科疾病，其主要证候为“刺痛拒按，痛有定处，皮肤干燥或甲错，腹内积块”，一般舌紫黯，脉弦涩。（3）血寒证：有虚寒与实寒之分，均可导致多种妇产科疾病。虚寒证主要证候为“腹痛绵绵，喜温喜按”，一般舌淡苔白润，脉沉迟无力。实寒证主要证候为“面色青白，形寒肢冷”，一般舌黯苔白，脉沉紧。（4）血热证：有虚热与实热之分，均可导致多种妇产科疾病。虚热证主要证候为“面色潮红，五心烦热”，一般舌红苔少，脉细数无力。实热证主要证候为“头晕面赤，口渴心烦”，一般舌红苔黄，脉滑数或洪数。三、经、带、胎、产病的辨证要点1．月经病的辨证要点应重在月经的期、量、色、质、气味以及下腹疼痛性质，结合舌脉、兼证进行辨证。2．带下病的辨证要点应根据带下的量、色、质、气味以及有无阴痒或肿痛，结合舌脉、兼证进行辨证。3．妊娠病的辨证要点妊娠病证候复杂，应根据主证，结合舌脉、兼证辨证，同时应注意此期“阴血偏虚，阳气偏盛”的特点。4．产时病的辨证要点产时是用气动血耗津的最多时期，临证应根据气血特点进行辨证。5．产后病的辨证要点产后病的特点是“亡血伤津，多虚多瘀”。应根据气血特点，结合舌脉、兼证进行辨证，重点应注意“产后三审”，即审小腹痛、大便、乳汁分泌及饮食情况。第三节临床常见症状的鉴别诊断一、阴道出血为妇产科最常见的主诉之一。女性生殖道任何部位均可发生出血，其中绝大多数出血来自于子宫。1．原因阴道出血的原因可归纳为6类：（1）卵巢内分泌功能失调：表现为有排卵性和无排卵性功血。（2）与妊娠有关的疾病：常见的有流产、异位妊娠、葡萄胎、产后胎盘部分残留、胎盘息肉和子宫复旧不全等。（3）生殖器炎症：包括外阴溃疡、阴道炎、子宫颈炎、宫颈息肉和子宫内膜炎等。（4）生殖器肿瘤：包括子宫肌瘤及生殖道各部位的恶性肿瘤等。（5）损伤、异物和药物：包括生殖道创伤、放置宫内节育器和激素使用不当等引起的阴道出血。（6）全身其他疾病：如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病及肝功能损害等，均可导致子宫出血。2．临床表现阴道出血大致表现为以下形式：（1）经量增多：常见病因为子宫肌瘤、子宫肌腺病、排卵性功血、放置宫内节育器等。（2）周期不规则的阴道出血：常见病因为无排卵性功血、生殖道恶性肿瘤等。（3）无任何周期可辨的长期持续阴道出血：多为生殖道恶性肿瘤所引起。（4）停经后阴道出血：育龄期妇女应首先考虑与妊娠相关疾病。其他可见于无排卵性功血及生殖道恶性肿瘤等。（5）阴道出血伴白带增多：常见于晚期宫颈癌、子宫内膜癌和子宫粘膜下肌瘤伴感染。（6）性交后出血：可见于早期宫颈癌、宫颈息肉和子宫粘膜下肌瘤。（7）经间出血：常见于排卵期出血。（8）经间或经后点滴出血：常见于放置宫内节育器、子宫内膜异位症等。（9）绝经多年后阴道出血：可见于老年性阴道炎、子宫内膜癌等。（10）间歇性阴道排出血水：可见于输卵管癌。二、带下异常白带量显著增多，且性状也有改变，称病理性白带。常见的有以下几种：（1）无色透明白带：常见于慢性宫颈炎、卵巢功能失调、阴道腺病，也可见于宫颈腺癌等疾病。（2）白色或灰黄色泡沫状稀薄白带：常见于滴虫性阴道炎。（3）凝乳块状白带：常见于外阴阴道假丝酵母菌病。（4）灰色均质鱼腥味白带：常见于细菌性阴道病。（5）脓样白带：常见于滴虫或淋菌引起的急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎；也可见于宫腔积脓、宫颈癌、阴道癌或阴道内异物残留。（6）血性白带：常见于宫颈癌、子宫内膜癌、宫颈息肉、宫颈重度糜烂、子宫粘膜下肌瘤及置宫内节育器等。（7）水样白带：可见于晚期宫颈癌、阴道癌、输卵管癌及子宫粘膜下肌瘤伴感染。三、下腹疼痛也为妇产科常见症状。（1）起病缓急：起病缓而逐渐加剧者，多为內生殖器炎症或恶性肿瘤引起；急骤发病者，可见于卵巢囊肿蒂扭转或囊肿破裂；反复隐痛后突然撕裂样剧痛，常见于异位妊娠破裂或流产。（2）疼痛部位：下腹正中疼痛，多为子宫病变；一侧下腹痛，多为该侧附件病变（右侧应除外阑尾炎）；两侧下腹痛，常见于子宫附件炎性病变；整个下腹或全腹痛，可见于卵巢囊肿破裂、异位妊娠破裂或盆腔腹膜炎。（3）疼痛性质：持续性钝痛多为炎性病变；顽固性疼痛多为晚期癌症；阵发性绞痛多为空腔器官痉挛；阵发性绞痛多为空腔器官痉挛；撕裂样疼痛多为卵巢囊肿破裂或异位妊娠破裂；坠痛可见于宫腔积血或积脓。（4）疼痛时间：排卵期一侧下腹隐痛，多为排卵痛；经期腹痛常见于原发性痛经及子宫内膜异位症；周期性下腹痛而无月经来潮，多为经血排出受阻。（5）放射部位：放射至肩部，多为腹腔内出血；放射至腰骶部多为宫颈、子宫病变；放射至腹股沟及大腿内侧，可见于该侧子宫附件病变。（6）伴随症状：有停经史者，多为与妊娠有关的病变；伴恶心呕吐者，常见于卵巢囊肿蒂扭转；伴发热者，常见于盆腔炎症；有休克症状者，多为腹腔内出血；伴肛门坠胀者，多有盆腔积液；伴恶液质者，多为晚期癌症。四、下腹部肿块女性的下腹部肿块，以生殖系统疾病多见，也可由肠道、泌尿系统及腹壁病变引起。临床应首先辨别肿块的来源，其次要鉴别肿块的性质。（1）子宫增大表现为下腹正中的包块，且与宫颈相连。应注意鉴别妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫畸形、子宫积血或积脓，以及子宫恶性肿瘤等。（2）附件肿块表现为盆腔一侧或两侧的包块。应注意鉴别输卵管妊娠、附件炎性肿块、卵巢非赘生性囊肿，以及卵巢赘生性肿物。（3）其它凡盆腔及腹腔肿块，还应注意鉴别妇产科以外