胆管损伤的诊断和治疗(纪宗正)

h西安交通大学医学院第二附属医院普外科纪宗正应用解剖胆道损伤和狭窄的分类•创伤性•医源性–常规开腹手术的损伤•解剖因素•病理因素•技术因素–腹腔镜手术–非手术治疗的胆管损伤（介入）–缺血性胆管损伤–免疫源性胆道损伤（原发性硬化性胆管炎，肝移植）–其他（肝包虫、肝癌、肝门转移癌对胆管的侵害）医源性胆道损伤的新分类•哈尔滨胆道会议建议（2004.8）•机械性损伤•热源损伤•缺血性损伤•化学性损伤•胆管下段损伤常见引起胆道损伤的手术方式•胆囊切除、胆总管探查T管引流、Oddi括约肌切开•胃大部切除（BII）、肝缝合、填塞术等导致胆管损伤的主要因素•危险的疾病：急性胆囊炎的恢复期、门静脉高压患者的胆囊切除术•危险的解剖：胆管胆囊动脉血供的解剖变异•手术技术问题：解剖因素–右肝管的汇合部位异常–胆囊管与肝外胆管汇合部的异常病理因素•胆囊和其邻近组织的炎症、充血、水肿、粘连、纤维化、萎缩和内瘘等•急性化脓性或坏疽性胆囊炎•慢性萎缩性胆囊炎•胆囊内瘘•穿透性或胼骶性十二指肠球部溃疡技术因素•良好的显露•满意的腹肌松弛•正确辨认解剖结构和病理变化•心理因素医源性胆总管损伤–胆总管下端浮游性或嵌顿性结石和/或胆总管`括约肌狭窄行手术探查时可能发生–慢性胆囊炎2次手术误切十二指肠医源性胆总管损伤•操作不当，用力过猛，致管壁穿破，腹膜后假道形成血肿，•胆汁外漏，感染化脓•腹膜后蜂窝织炎败血症腹腔镜手术时的胆管损伤•将胆总管当作胆囊管•肝门部出血•电灼伤、坏死、穿孔、漏胆汁其它治疗致胆管损伤•肝癌经动脉化疗栓塞术、肝血管瘤经动脉栓塞术及肝包虫囊肿囊腔内注入腐蚀性药物等治疗可招致胆管损伤•可发生区域性胆管坏死、肝外胆道坏死及肝内、外胆管广泛坏死•治疗方法是引流胆汁、控制胆道感染、改善肝功能•后期行肝叶切除、肝内胆管空肠Roux-Y吻合、肝移植等临床事例•胆总管前壁钙化斑切除•萎缩性胆囊炎切除时损伤右肝管•肝硬化术中切胆囊大出血•急性发作抢先手术•胆囊部分切除胆瘘•胆总管横断•胆囊管与胆总管并行•胆囊管结石临床事例•小切口损伤门静脉分支•胆囊穿孔大出血•迷走牵张反射•Mirizzi综合征•合并肾功不全临床事例腹腔镜胆囊切除致胃穿孔LC致胆总管损伤肝床迷走小胆管胆管损伤的主要临床表现•反复出现和不断加重的胆道梗阻和感染•梗阻、感染、结石形成、败血症、休克及胆汁性肝硬化、门脉高压是后续的损害•并发症有：胆管炎、败血症、低蛋白、膈下脓肿、胆漏、大叶性肺炎、胆道出血、胆管十二指肠瘘、粘连性肠梗阻、小肠瘘、腹腔脓肿、切口疝等胆管损伤的危害•破坏了胆肠间的联通，致消化吸收障碍，引起全身消耗•胆汁性腹膜炎致内环境紊乱•胆瘘形成造成的水盐、酸硷平衡紊乱引流不畅致化脓性胆管炎•胆道梗阻导致的胆汁性肝硬化、门静脉高压医源性胆管损伤的预防•胆囊切除是有潜在危险的手术•作为胆囊切除手术的指征选择恰当的手术时机•良好的麻醉和显露•手术操作的注意事项：仔细探查，注意胆囊三角的解剖，注意右副肝管的损伤，注意胆囊管和胆总管的关系，胆囊管结石嵌顿，萎缩性胆囊炎的手术要特别注意胆总管损伤创伤性胆管损伤的处理要点•伴有多发伤的胆管损伤，应按上腹部损伤的原则急救•抗休克的同时，及早探查，“先止血，再修补，后引流”的原则•单一的胆管损伤可用5-0丝线修补，置T管支撑6个月•严重的不规则损伤宜近端置管引流，后期进一步处理•胆管横断伤，时间短，全身情况稳定可行Roux-Y吻合医源性胆管损伤的处理•早期合理的处理是关键•在病理改变和合并症没有形成之前恢复胆系的解剖和功能•尽可能少地造成全身功能紊乱•尽量避免胆管狭窄胆管损伤的处理•需再手术的因素主要因素有：•损伤后没有及时发现和得到合理处理•疑有或确诊损伤后没有掌握好手术时机•没有选择好适合具体病例情况的手术方式•没有实践修复或重建的基本技术规范胆管狭窄胆管狭窄胆管狭窄胆管狭窄的治疗原则•有效地改善肝功能，全身营养支持•在不可逆肝损害之前行胆道修复和重建•胆管和胆管，肠道和胆管吻合要粘膜对粘膜•吻合口大且无张力•血供必须良好•必要的支撑和引流胆管损伤再手术的困难•肝实质损害常致肝脏变形或转位、萎缩-肥大复合征使肝门解剖极为困难•梗阻所致胆道感染的反复发作，急性炎症期不是手术好时机•胆汁漏或胆汁肝下潴留需行有效充分的引流后才考虑理想的胆道手术•腹腔镜手术的热力损伤使伤情更加复杂，早期难以进行有效的处理胆管狭窄的微创处理•经皮气囊扩张•经内镜扩张肝移植后的胆管狭窄•肝动脉供血的重要意义•低位吻合、技术细致，良好的暴露•排斥反应药物治疗及营养支持•加强营养支持•补充维生素K及保肝治疗•抗生素•解除梗阻后加强保肝、利胆，促进肝功能，可适当应用肾上腺皮质激素200mg，逐日减半后期可服用强的松2.5mgb.I.d减轻局部炎症及肝纤维化，预防吻合口狭窄胆石症诊断治疗的质量标准•不残留肝内外结石•不发生医源性胆管损伤预防胆管损伤•诊断的准确性（影象学检查、病史、体检，对病情的综合分析•手术适应征：–青壮年无症状结石–胆囊息肉样疾病–慢性非结石性胆囊炎•手术时机的掌握–年龄、妊娠、病情轻重、病程长短、病情演变、全身和局部症状的变化等•手术技术*•谢谢Thankyou