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陕西省公路建设通用表格陕蒙高速公路混凝土基础成品自检表桥涵表17合同段工程名称桩号或部位检查日期检查项目规定值或允许偏差设计值实测值合格率(%)平面尺寸(mm)长宽基础底面标高(mm)基础顶面标高(mm)轴线偏位(mm)外观检查：检查结果检查技术主管监理意见：签名：年月日---------------------------------------------------------------------------------------装订线----------------------------------------------------------------------------