脑内环状强化的影像学诊断(MR)

脑内环状强化病变的影像学诊断与鉴别脑内环状强化病变概述脑内环状强化是CT和MRI增强常见表现多种颅内疾病可导致环状强化时常鉴别困难脑内环状强化病变常见种类实质性肿瘤感染性病变血管性病变脱髓鞘病变外伤性病变治疗后改变脑部环状强化的最常见类型多种轴内实质性肿瘤可囊变而发生环状强化环状强化的脑肿瘤一定是增强强化的脑肿瘤脑转移瘤和星形细胞瘤是脑部最常见的环状强化脑肿瘤脑实质性肿瘤环状强化的强化程度、强化方式以及周围水肿等因原始肿瘤而异环状强化壁常厚薄不均，有结节；也可薄壁强化脑内实质性肿瘤的环状强化脑实质性肿瘤囊变原因肿瘤组织坏死液化形成囊腔肿瘤粘液性变肿瘤细胞分泌液体分类：瘤内囊腔和瘤旁囊肿瘤旁囊肿：由于蛛网膜下腔夹在肿瘤与脑组织之间引流不畅，在肿瘤与脑组织之间形成的囊性结构（蛛网膜囊肿）脑内实质性肿瘤的环形强化举例胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤毛细胞星形细胞瘤脑转移瘤颅内感染性病变环状强化化脓性感染寄生虫感染结核性感染机会性感染螺旋体感染病理临床表现急性脑膜炎、脑炎期化脓期包膜形成期（1～2周后）全身感染中毒表现颅内压增高表现脑部定位体征1/3临床表现不典型脑脓肿检查方法脓腔脓壁水肿形态壁特点特殊征象NECT低密度中等密度低密度规则或不规则环形早期完整或不完整，薄壁，有张力，晚期或外伤后感染的脓壁可厚而不规则子母环窦道征切迹征CECT低密度明显强化低密度NEMRI长T1长T2中等信号长T1长T2CEMRI低信号明显强化低信号脑脓肿的常规CT和MRI表现1.脓液的密度和信号随病程和治疗而变化2.脓肿壁的厚薄、密度、信号和强化程度随病程和治疗而变化3.脓腔大小和周围水肿程度随病程和治疗而变化脑寄生虫感染弓形体(虫)脑脓肿弓形虫为细胞内寄生虫–好发于基底节和皮髓交界处，多为机会性感染–常有单发环形或结节状强化脑囊虫病–环状强化主要在退化期（胶样囊泡期或肉芽结节期）–囊肿直径常不超过1cm，壁较厚–多位于脑灰质，仔细观察囊内低密度中有点状较高信号头节–强化环内出现点状头节是其特征，脑内可见钙化点脑包虫病–脑内细粒棘球绦虫的幼虫–单发单囊多见，原发囊破裂种植形成的子囊可多发–平扫巨大脑内囊肿，囊壁钙化–增强后囊壁可环形强化，灶周有水肿–在包虫病流行地区见到脑内典型的囊肿应想到此病弓形体脑脓肿退变期脑囊虫脑包虫病脑包虫病寄生虫感染脑肺吸虫病和血吸虫病疾病流行区多见–成虫或虫卵进入脑内引起感染形成脓肿，壁厚薄与脓肿大小有关–典型者为圆形囊样病变，多数相互邻近彼此串联–虫体蜕变出现环状强化–可有结节状强化–后期环壁呈蛋壳样钙化是其特征肺吸虫病性脑脓肿肺吸虫脑病脑血吸虫病（肉芽肿型）螺旋体感染钩端螺旋体脑病梅毒螺旋体脑病血管炎和脑膜、脑实质病变神经梅毒（树胶肿型）颅内血管性病变环状强化脑出血动脉瘤海绵状血管瘤动静脉畸形亚急性脑出血右颈内动脉海绵窦段动脉瘤伴血栓CT增强扫描左侧MCA动脉瘤脑脱髓鞘疾病环状强化多发性硬化–多见于青年女性–病灶斑块大小不等，常发生在侧脑室周围及深部脑白质，最大径常与侧脑室前后径垂直–病程以缓解与复发为特征–活动期病灶可呈环形、半环形（开口向外）强化及结节强化–无占位效应、缺乏指状水肿有助鉴别–病灶多发新旧不一–病灶内有走行正常髓静脉穿过多发性硬化女，30岁，多发性硬化脑部病变治疗后环状强化脑部多种病变手术后由于胶质增生和肉芽组织形成均可出现环状强化迟发型放射性脑病脑肿瘤术后环形强化脑肿瘤术后l周内强化多为残存肿瘤强化脑肿瘤术后2周左右术区边缘可出现反应性环形强化反应性强化特点多为环形，厚度在3mm以内,术后3～6个月自行消失强化机制为血管肉芽组织增生肿瘤残存强化环多不完整可伴结节或团块影，厚度不均，追踪观察长期存在，并有增大趋势反应性强化应与残存肿块或肿瘤早期复发以及术后感染区别肺癌脑转移手术治疗后1月星形细胞瘤术后2周迟发型放射性脑病放射性脑病（radiationencephalopathy,REP）：脑受放射线照射后所产生的脑局限性损害和病变迟发型放射性脑病在接受放疗后3个月后出现脑组织坏死、胶质增生和坏死性肉芽组织形成单发或多发常形成环状强化，可为结节状强化病变一定位于放射野内放射野外出现的环状强化应考虑肿瘤像影学表现平扫–CT低密度–MRI长T1长T2信号增强：花环状强化、栅栏状强化、斑片状、团块状水肿和占位效应明显脑萎缩DWI：坏死性肉芽肿多呈低信号MRS：无Cho，NAA和Cr明显降低或消失，可见LipPWI：低灌注放射性脑病的环形强化多灶性迟发型放射性脑病脑脓肿与坏死囊变性脑肿瘤的鉴别诊断诊断要点脑脓肿囊变坏死性肿瘤水肿NECT低密度低密度低密度CECT环形强化环形强化低密度NEMRI长T1长T2长T1长T2长T1长T2CEMRI环形强化环形强化低信号水肿有，指状或珊瑚状有，瘤周或指状形态规则或不规则规则或不规则壁特点常薄壁，均一。可厚而不规则，外壁可较厚，壁结节。常厚薄不均、壁结节。可薄规则。脑脓肿与坏死囊变性脑肿瘤的常规CT、MRI表现脑脓肿与坏死囊变性脑肿瘤的常规CT、MRI表现时常相似，鉴别困难??常规CT、MRI时常难于鉴别脓肿和坏死囊变性脑肿瘤诊断要点脑脓肿囊变坏死性肿瘤NECT低密度低密度CECT环形强化环形强化NEMRI长T1长T2长T1长T2CEMRI环形强化环形强化水肿有有形态规则或不规则规则或不规则壁特点薄壁，均一，可厚而不规则厚薄不均病理特点富含多种炎性细胞、细菌、坏死组织和蛋白质的黏稠液体浆液性坏死物，细胞成分和蛋白少，自由水多DWI高信号低信号ADC图低信号高信号，近于CSFDWI对脑脓肿与坏死囊变性脑肿瘤的鉴别诊断脑脓肿肺癌囊性脑转移然而，，，DWI上并非所有脓肿均表现为高信号，可呈混杂信号甚至低信号脓液信号DWI信号及ADC值受脓肿期龄、感染菌种类和治疗的干预与否等因素的影响Ketelslegers等报导1例脑脓肿抗生素治疗3周后ADC值升高，DWI变为低信号Tung等报道导一例脑脓肿经手术引流后ADC值升高，DWI信号降低DWI上并非所有肿瘤坏死区均表现为低信号，可见混杂信号甚至高信号李宗芳,等.中华放射学杂志,2006,40(5),462-6.高信号胶质瘤典型脑脓肿混杂信号脑脓肿高信号胶质瘤特殊表现，需综合分析判断MRS可提供重要信息……脑脓肿1H-MRS脓腔的1H-MRS表现AA峰细菌性脑脓肿的关键标志物(细胞坏死，蛋白质分解成多种氨基酸)Lac峰(缺氧，Lac在脓腔内堆积)AA峰及Lac峰在未治疗的细菌性脑脓肿中的出现率接近100％Lip峰(细胞膜坏死，Lip释放)LL峰（LacandLip）Ace、Suc、Ala峰AA峰尚未在细菌性脓肿以外的其它坏死或囊性病变包括寄生虫性、真菌性脓肿的活体内1HMRS中检测到，因此在诊断细菌性脑脓肿的敏感性及特异性均较高脓肿壁的1H-MRS表现脓肿壁为坏死或炎性肉芽组织组成Cho和NAA降低MRS1.9ppm处可见醋酸盐峰(Ace)，而Ace峰在脑肿瘤中未见报导2.4ppm处可见琥珀酸盐峰(Suc),Suc是早期描述厌氧菌感染的标记物其它可见氨基酸共振峰MRS(2000/270and135)可见醋酸盐acetate(Ac),丙氨酸alanine(Ala),乳酸lactate(Lac),氨基酸aminoacids(AA).峰倒置。脑脓肿坏死囊变性脑肿瘤的1H-MRS表现坏死囊变区有两种表现:①无NAA、Cho和Cr峰,以Lac峰为主(坏死彻底,Lac来自囊壁肿瘤细胞分泌)②明显Lip峰,低NAA、Cho和Cr峰(坏死灶内有肿瘤细胞,或囊壁的部分容积效应)囊壁表现:NAA下降、Cho和Lac升高胶质瘤和转移瘤坏死囊变鉴别困难胶质瘤坏死囊变核心NAA出现几率高转移瘤坏死囊变核心Lip出现几率高肺腺癌脑转移MRS1.3ppm处可见lac峰，在TE＝135时倒置迟发型放射性脑病与脑肿瘤复发的鉴别诊断要点迟发性放射性脑病（坏死性肉芽肿）脑肿瘤放疗后复发（增生活跃的肿瘤组织）脑水肿累及灰白质、白质水肿严重以肿瘤为中心的指状水肿局部脑皮质水肿局部脑回增宽，但脑皮质萎缩变薄可有脑回受累,无脑回增宽,无皮质变薄占位效应占位效应与病灶范围不成比例（大病灶、轻占位）占位效应与病灶大小成比例增强方式多为花环状或栅栏样强化可呈斑点状、结节状强化不规则环形强化壁厚薄不一边缘特征边缘多模糊边缘多较清DWI多为低信号少数呈高、等信号高、等信号（因肿瘤恶性程度而异）PWI低灌注常高灌注MRS无Cho，NAA、Cr明显减低或消失，可见Lip高Cho，低NAA随访病灶缩小病灶增大迟发性放射性脑病与脑肿瘤放疗后复发的鉴别基底节区生殖细胞瘤放疗后水肿广泛累及灰白质，病变区白质弥漫性受累，并累及脑回，受累脑回增宽，皮质变薄瘤周水肿以肿瘤为中心向周围指状延伸，部分累及脑回，但脑回增宽不明显，皮质不变薄放射性脑病并发坏死性肉芽肿星形细胞瘤Ⅲ级REP坏死性肉芽肿增强表现花环样强化栅栏样强化NPC放疗后坏死性肉芽肿,DWI呈低信号星形细胞瘤III级,DWI呈高信号放射性坏死性肉芽肿星形细胞瘤Ⅲ级高的LL峰Cho降低无CrandNAA胶质母细胞瘤放疗后Cho明显升高星形细胞瘤III级小结常规CT和MRI均是诊断和鉴别脑内环状强化病变的有效方法磁共振新技术（DWI、PWI和1H-MRS）为脑部环状强化病变的鉴别提供了有力支持少数CT和MRI诊断困难的脑内环状强化病变需充分结合临床和实验室检查以及随诊复查颅内环状强化病变的影像学诊断及鉴别程敬亮郑州大学第一附属医院[e-mail]13603863860