二级综合医院评审标准解读应用

二级综合医院评审相关法规和标准解读概述•为深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》的有关规定，卫生部组织专家制订了《医院评审暂行办法》，于2011年9月21日以卫医管发〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准，启动了我国第二轮医院评审工作。一、医院评审暂行办法解读《医院评审暂行办法》•第一章总则（共7条）•第二章评审权限与组织机构（共7条）•第三章评审申请与受理（共7条）•第四章评审的实施（共12条）•第五章评审结论（共9条）•第六章监督管理（共9条）•第七章附则（共3条）共七章五十四条评审原则：“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。•省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。•医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。•评审目的：•通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、规范化、标准化的分级管理。评审周期：＊医院评审周期为4年。＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年方可首次申请评审。＊医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3年方可按照改变后级别首次申请首次评审。•评审结论：•评审结论分为甲等、乙等、不合格。对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月的整改期。再次评审结论为乙等或不合格。•在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。•再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调低医院级别。评审权限与评审组织•评审组织是指在卫生行政部领导下,具体负责医院评审的技术性工作的机构。•评审组织可以由卫生行政部组建或是受卫生行政部委托的适宜第三方机构。•卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。评审权限与评审组织•省级卫生行政部成立医院评审领导组，负责本辖区的医院评审工作。领导组组长由省级卫生行政部的主要负责同志兼任。•医院评审领导组应在卫生行政部领导下，组建和管理评审专家库，并组织评审专家的培训工作；•评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、医疗机构等方面的专家和群众代表等组成。医院评审程序•医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。•卫生行政部应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。医院评审程序•医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发出受理评审通知----明确评审时间和日程安排-----组织现场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政主管部门发文批准。周期性评审•周期性评审•包对医院的书面评价•医疗信息统计、•现场评价•社会评价•等四方面的综合评审。周期性评审1、书面评价的内容：（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。周期性评审2、医疗信息统计评价的内容：（一）年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。周期性评审3、现场评价的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。周期性评审4、社会评价的主要内容和项目包括：（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部规定的其他内容和项目。医院等级证书的使用•医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。•医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部申请提前评审：因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。二、综合医院评审标准实施细则解读主要章节和内容•第一章医院功能任务，强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了“县医院”所承担的功能任务。•第二章医院服务，围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。•第三章患者安全，提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。•第四章为医疗质量安全管理与持续改进，以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。•第五章护理管理与质量持续改进。理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。•第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。•第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。标准的解读和体会•新标准特点之一：门槛设定：•进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；•执业3年以上；•不限定为省级、市级或者县级医院；•不再考虑医院规模。•特点之二：不再进行量化评分•设置356项考评指标；•其中50项必须基本达到的核心指标；•考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；•不再扣分，全有全无。•特点之三：评审表述方式•评审采用A、B、C、D、E五档表达方式•A-优秀、B-良好、C-合格、D-不合格•E-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。•判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。第1--6章节的条款分布名称节条款核心条款•第一章医院功能任务627293•第二章医院服务837483•第三章患者安全1025266•第四章医疗质量管理2314132213•第五章护理管理531531•第六章医院管理11601057•合计6332158333为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。关于核心条款1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1．4．3．1开展灾害脆弱性分析明确医院需要应的主要突事件及应对策略。（★）【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1．4．3．1开展灾害脆弱性分析明确医院需要应的主要突事件及应对策略。（★）【Ｃ】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点【Ｂ】符合“Ｃ”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育第一章至第六章评审结果项目•类别基本标准核心条款•C级B级A级C级B级A级•甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%•乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%•特点之四：体现了公立医院改革的方向•1、强调了医院的公益性•2、强调了医院安全；•3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；•4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。•特点之四：抓住5个体系：质量管理体系•安全管理体系、服务管理体系•绩效考核体系、改革与创新•体现5种质量管理工具：平衡计分法、评管圈、根本原因分析•追踪检查、诊断相关组•特点之五：突出了持续改进的理念•有计划、有制度、有规范；•有学习、有培训、有授权；•有措施、有落实、有成效；•有检查、有分析、有反馈；•有整改、有提高，有再修订，有再培训•评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理•Ｐ即plan,•Ｄ即do，•Ｃ即check，•Ａ即action•通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。•特点之六：增加了卫生主管部门要求•预约诊疗•优质护理服务单元•临床路径•处方点评与合理用药•不良事件主动上报•抗菌药物临床应用专项治理•危急值报告•特点之七：内容多，要求高•共设置7章69节356条标准与监测指标。C级通常为3-4条要求，B级通常为2-3条要求，A级通常为1-2条要求。合计每个项目约6-9条要求•整个标准合计约3000条要求。•特点之八：•为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。•临床科室设置：共24个2、3级专科，其中可选4个：肿瘤、血液、心胸、烧伤整形；•医技科室设置：5个。•临床科室设置：•（1）一级科室：•内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。••（2）二级科室或专业组：•1）内科：呼吸、消化、神经、心血管、肾内、内分泌等专业科室（专业组）中至少3个。•2）外科：普外、神外、骨科、泌外、胸外等专业科室（专业组）中至少3个。•3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。•4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。•5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。•特点之九：必备技术指标设置：•临床科室共202项，其中可选项目14项，可选科室的项目30项，必须达到的158项；•医技科室21项，分布于5个科室，其中影像4，超声7项。•以客观资料证实能达到的技术水平。•可选科室与可选项目的解释：•若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可选”项目，非必备。如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”。•特点之十：追踪检查法•包括系统追踪和个案追踪•个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；•系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理•特点之十一：•注重软件管理；3看2问1考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律法规。•强调信息化管理：第7章内容、统计指标三、我省医院评审工作安排1、评审组织•三级医院由卫生厅组织评审，卫生部备案并抽查复核•二级医院委托市级卫生行政部门组织评审，卫生厅进行复核和抽查；•卫生厅成立了领导组、专家库•拟分批进行培训。2、检查人员分组及其组成•医院管理组：综合