眩晕诊断治疗

眩晕的诊断与治疗眩晕、头晕的概念眩晕(vertigo)头晕(dizziness)头昏(Lightheadedness)晕厥(Presyncope)共济失调(Disequilibrium)眩晕症状旋转感摇摆感下落感4眩晕的就诊分布眩晕的病理生理基础—前庭系统前庭感受器前庭神经前庭神经核七条神经通路三级中枢前庭感受器、前庭神经、前庭神经核前庭系统—前庭通路前庭眼动通路前庭网状结构通路前庭脊髓通路前庭小脑通路前庭自主神经通路视前庭相互作用神经通路前庭大脑皮层通路三级中枢脑干小脑皮层眩晕-前庭系统椭圆囊球囊半规管前庭神经核前庭神经前庭中枢外周中枢神经通路眩晕的分类•中枢性眩晕•血管性：PCI、MV、小脑出血、梗塞•非血管性：脑干病变、癫痫、颅颈结合部畸形•周围性眩晕•耳蜗症状性眩晕：MD、DEH、SD、LVAS、SCD、内耳供血障碍、Hunt、听神经瘤、迷路震荡•仅有前庭症状性眩晕：VP、VN、BPPB•运动病前庭系统性眩晕（真性）•眼疾患：眼肌病、屈光不正、青光眼•本体感觉系疾病：慢性酒精中毒、恶性贫血•全身系统疾病：心脑血管疾病、血液、内分泌疾病•劲性眩晕•心理性：CSD非前庭系统性眩晕（假性）眩晕发病率周围性眩晕约占30-50%中枢性眩晕约占20-30%心理疾病相关性头晕占15-50%全身性疾病相关性头晕约5-30%原因不明的眩晕或头晕约占15-25%眩晕诊治面临两大主要任务中枢性周围性•及时诊治•改善生活质量恶性眩晕•及时识别•挽救生命良性眩晕中枢性与周围性眩晕的鉴别周围性眩晕中枢性眩晕发病特点突然，呈发作性缓慢、持续性持续时间短暂、数分或数天持久，数日、数月、数年眩晕性质旋转、漂浮、倾倒不稳、倾斜眩晕的强度剧烈轻意识障碍无有自主神经症状如严重恶心呕吐、出汗及面色苍白等；不明显；耳部症状伴有耳鸣、听力减退等。无耳鸣、听力减退，伴有脑神经症状神经系统无有自发眼震向健侧水平性眼震，闭目后增强；垂直，摆动型眼震，闭目后减轻或消失；视动功能正常视辨距不良，跟踪Ⅲ型，视抑制试验正常固视阴性平衡障碍发作期不能直立，向患侧倾倒，间歇期正常；倾倒方向不定、步态蹒跚或宽基步态；影像学检查迷路水成像异常、上半规管裂、前庭导水管扩大可有异常眩晕持续时间与病因的关系•BPPV(良性阵发性位置性眩晕)•CPPV(恶性位置性眩晕)•前庭阵发症持续数秒•梅尼埃病•后循环缺血持续数十分钟或数小时•前庭神经元炎•脑干和小脑梗死持续1天或1天以上眩晕按发作特点鉴别•BPPV(良性阵发性位置性眩晕)•CPPV(恶性位置性眩晕)•前庭阵发症发作性位置性•梅尼埃病•后循环缺血发作性非位置性•前庭神经元炎•脑干、小脑梗死、肿瘤非发作性非位置性诊断流程•发病性质、起病时间、持续时间、发作频率、诱发因素、伴随症状、病程类型、其他疾病、严重程度病史•耳鼻喉科专科检查、神经系统检查、床边检查前庭功能查体•前庭眼反射、前庭脊髓反射、耳石器检查前庭功能检查•主观检查、客观检查听力学检查•检验科、免疫检查实验室检查•CT、MRI影像学检查前庭功能检查听力学检查中枢性眩晕后循环又称椎基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。PCI的常见症状：PCI的常见体征：影像学检查：5D:dizziness(头晕)diplopia(复视)dysphasia(构音障碍)dropattack(跌倒发作)dystaxia(共济失调)后循环缺血小脑出血轻症表现为突发性头晕或眩晕可见小脑性共济失调大量出血者恢复期可出现头晕影像学确诊内科对症治疗为主，必要时去颅骨瓣减压前庭阵发症表现为特定头位改变的短暂眩晕发作，持续1至数秒，每日多次发作。影像学MRI检查：小脑前下动脉与第八对颅神经压迹鉴别：BPPV治疗：药物：卡马西平0.1口服3/日，疗程1~2月。手术：微血管减压术。前庭性偏头痛•至少5次中重度的前庭症状发作，持续时间5min~72h；•既往或目前存在符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛；•50%的前庭发作时伴有至少一项头痛性症状：•头痛，至少有下列两点特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；•畏光畏声；•视觉先兆；•难以用其它前庭或ICHD疾病更好地解释。肯定诊断•至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min~72h；•前庭性偏头痛的诊断条件B和C中仅符合一项（偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状）；•难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。可能诊断•预防治疗•急性期治疗治疗原则非前庭性眩晕颈性晕没有统一标准，倾向于采取排除法：①头晕伴随颈部疼痛②头晕多出现在颈部活动后③部分患者颈扭转试验阳性④颈部影像学检查异常⑤排除了其他原因造成的头晕或眩晕前庭性眩晕梅尼埃病正常膜迷路扩张症梅尼埃病的治疗诊断梅尼埃病的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉科学分会梅尼埃病是一种特发性膜迷路积水的内耳病，表行为反复发作眩晕2次或2次以上，每次持续20min至数小时，波动性感音神经性听力损失、耳鸣和耳胀满感，常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。治疗发作期治疗：间歇期维持治疗：分期治疗：前庭神经炎（vestibularneuritis,VN）定义：VN是指发生于前庭神经节及前庭神经的炎性病变，耳蜗及前庭中枢正常。多发生于青壮年。半数以上有上呼吸道或胃肠道感染史。病因：原因尚不明，病毒感染、病灶感染、血管因素临床症状：病前有上感或胃肠道感染史，突然发作的严重眩晕、自发眼震，伴恶心呕吐，持续数天～数周。无耳鸣或听力下降等蜗神经症状，神经系统无异常体征，前庭功能试验异常。治疗：对症、激素、前庭抑制剂、抗病毒、血管扩张剂、神经营养药、前庭康复治疗大前庭水管病因：儿童胚胎发育异常。前庭导水管异常扩大。症状：小儿常在跌倒、发热后出现听力下降，初期可部分恢复，晚期为全聋。症状类似梅尼埃病。因小儿不会诉说病情，眩晕症状常被掩盖。治疗：手术治疗，如已全聋，可行人工电子耳蜗植入。半规管裂综合征半规管裂综合征(SCDS),是一种由于上半规管弓状隆起存在骨裂，经强声刺激和/或中耳压力及颅内压改变时引起内淋巴流动，诱发眩晕、振动幻视、眼震及平衡失调等前庭症状和体征的综合征。影像学检查：颞骨CT诊断要点：病史、典型的症状和体征冠状位颞骨薄层CT可发现一侧或双侧半规管骨质缺损治疗：手术SCDS良性阵发性位置性眩晕BPPV良性阵发性位置性眩晕的诊断依据和疗效评估(2006年，贵阳)中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会中华医学会耳鼻咽喉科学分会定义：是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。发病机理管石症学说(canalithiasis)嵴顶结石症学说(cupulolithiasis)检查：Dix-HallpikeTestRollmaneuverTest耳石脱落-终稿.swf临床分类病因分类原发性80.23%继发性19.74%依发病部位分类BPPV-P38.5%BPPV-H22.77%BPPV-S0.7%BPPV-C双侧受累或多管受累20.77%眼震阴性7.39%典型BPPV非典型BPPV1.64%依据治疗难度与病程普通BPPV难治性BPPV治疗复位治疗为主：传统手法复位治疗SRM全自动BPPV诊疗仪药物辅助治疗rollmaneuvertest传统BPPV诊断Dix-Hallpike或Side-lying试验：是确定后或上半规管BPPV常用的方法。滚转试验(rollmaneuver)：是确定水平半规管BPPV最常用的方法。Dix-Hallpiketest翻转速度？身体协调性差？老年？肥胖？恐惧？传统BPPV复位治疗——手法复位的疗效达到约90%以上。Epley后半规管管石复位法颈肩部活动受限？改变体位速度？Lempert水平半规管翻转复位法SRM全自动良性阵发性位置性眩晕诊疗系统我国：SRM全自动BPPV诊疗系统诊断与治疗SRM全自动BPPV诊疗仪检查Dix-Hallpike.MPGROlltest.MPG治疗：复位治疗RollmaneuverTest以右水平管BPPV为例眼震与眼震电图Rolltest左侧翻身左向眼震视频Rolltest右侧翻身右向眼震视频慢相速度：19.5度/S慢相速度：30.3度/SSRM复位SRM左水平管复位SRM左后半规管复位SRM-IV系统主要优势三个轴向上自动360度旋转，可以对旋转参数进行定位、定量、定速的设定通过视频眼罩在屏幕上直接观察受试者眼球运动的影像并记录眼震曲线，诱发精准，观察清晰、精确（可观察到肉眼难以观察到的细微眼震），大力的提高了检测灵敏度；获取各种眼震信息，如自发眼震、旋转急停眼震等同时具有传统方法不可替代的其他优势，如适用于体格异常、肥胖、严重颈腰椎病疾患等；有效进行前半规管诱发和复位；操作中衍生出多种个性化的复位治疗方案，对不同类型BPPV患者可选择个性化复位方案，其治疗策略更具科学性，复位成功率高，对难治性BPPV的治疗具有很大的优势（震荡法、SRM-Epley、单氏复位法、改良Gufoni法）提高诊治效率、减轻工作负荷BPPV全自动化诊断左向眼震逆时针眼震顺时针眼震右向眼震病例介绍SRM-IV良性阵发性位置性眩晕诊疗系统年龄最小BPPV患者5岁年龄最大BPPV患者100岁