日常生活能力指导

本溪市中心医院康复科王晓伟日常生活能力指导指导遵循从易到难，可结合晨晚间护理进行。要按照患者实际生活情况选择适当的方法训练指导。如果患者有肌力低下或协调性差时，可先进行一些准备训练，如加强手指肌力训练，协调平衡能力训练等。为代偿患者残存或以已丧失的功能，可对自助具进行一些改良，以实现患者在ADL方面的自理。指导依从发育顺序进行，即首先指导患者恢复进食动作，最后恢复如厕能力，要循序渐进，逐步提高患者的生活自理能力。（一）进食训练训练患者尽可能地独立完成此项动作，增强患者进食的主动性、趣味性，同时激励患者康复信心，减少对他人的依赖。1.训练方法独立完成一项进食动作要求手的抓握、上肢运送以及口腔的咀嚼吞咽动作连贯完成。每个环节出问题都会直接影响进食动作的独立完成。因此，首先找出影响进食的原因，然后根据问题制定护理措施。对于不能独立完成进食的患者，必须给予一定的护理支持和必要的自助具完成进食动作。（1）手的抓握：手精细动作不能或握力减弱者可用勺、叉代替筷子，可将手柄加粗或使用功能固定带。（2）口腔运动：由于口腔颌面关节活动受限、口周围肌群肌力低下、协调性障碍等原因造成吞咽困难呛水者要端正患者的头、颈及身体的位置以利于吞咽。（1）如果患者不能坐在桌边，应帮助患者在进食期间从床上坐起或坐在床边。（2）用防滑垫或患手稳定碗或盘子等容器，把患侧上肢放在桌上可较好地稳定肘部，从而有助于患手握住碗，或借助身体使碗更加稳定。（3）即使患者的患侧上肢和手没有恢复功能，在进食时应放在桌上，接近碗或盘子，防止异常模式。（4）健手借助刀、叉或调羹从碗里拿起食物。如果可能，患者可训练使用患手，以适应的饮食器皿。（5）当患者进行吃饭训练时，护士应注意让患者放松，以避免在进食期间呛咳。（6）在吞咽时，口腔塞饭或呛咳提示可能有吞咽问题，需要更全面的评估和特殊处理穿脱衣物是日常生活活动中不可缺少的动作，能够增加患者协调动作。大多数患者可独立完成。1.方法训练患者穿衣时，遵循先传患侧；脱衣时，先脱健侧。（二）穿脱衣训练（1）穿脱开襟上衣（2）①穿裤：患肢取坐位，用健手从腘窝处将患腿抬起放在健腿上，患腿呈屈髋、屈膝状；用健手穿患侧裤腿，拉至膝以上，放下患腿，全脚掌着地；穿健侧裤腿，拉至膝上；抬臀或站起向上拉至腰部；整理系紧。②脱裤：患肢站立位，松开腰带，裤子自然下落；然后坐下，先抽出健腿，后抽出患腿；健腿从地上挑起裤子，整理好待用。患者平衡较好者取坐—站式，平衡不好者取坐—卧式训练穿脱衣裤。穿脱衣裤：衣服宜宽大柔软；穿着时先穿患侧，再穿健侧；脱时相反。2.注意事项（1）如果患者的上衣太紧，建议选择宽松的开襟衫。（2）鼓励患者尽可能地利用健侧主动穿衣。（3）如果患者不能用一只手系纽扣，可改用魔术贴替代，或使用穿衣扣、钩帮助，尽量不穿带拉链衣服。床上运动方法—翻身向健侧翻身：患者双手十指交叉，患侧拇指在上，掌心相对，双侧上肢向头的上方上举，双侧上肢肘伸展，在头的上方作水平舞动，同时利用惯性将躯干上部向健侧旋转，完成翻身动作。床上运动方法—翻身向患侧：翻身健侧足置于床面上，患者双手交叉，双侧上肢向头的上方上举，双侧上肢手伸展，在头的上方水平摆动，双上肢向患侧摆动的同时利用惯性将躯干上部向患侧旋转。注意事项①床上翻身及转移，不管转向患侧还是健侧，整个活动都应先转头和颈，然后正确地连续转肩和上肢躯干、腰、骨盆及下肢，并且保持脊柱的伸直位，防止扭曲。②翻身及转移都要有确保足够的空间活动，保证患者的安全和舒适，并保持肢体的功能位。必要时使用软枕或海绵垫支撑，能做到定时更换体位。③翻身及转移时应及时鼓励患者尽可能发挥自己的残存能力，同时给予必要的协助和指导。对于使用引流管的患者应先固定好引流管，以防脱落，并保持引流通畅。坐起：对有良好的坐位平衡能力及臂力的患者进行坐位训练时，通常用而且最简单的方法是借助绳梯或一根打结的粗绳，双手交替牵拉，就可从仰卧位到坐位，他适用于双下肢瘫痪患在无辅助设备的情况下，应先翻身至健侧卧位，然后将下肢移动到床沿，并逐渐用健侧上肢支撑身体坐起；对不能自行坐起者，扶助坐起的方法是：让患者双臂肘关节屈曲支撑于床面上，操作者站在患者侧前方，用双手扶托患者双肩并向上牵拉，指导患者利用双肘支撑抬起上部躯干，逐渐改用双手掌撑住床面，支撑身体而坐起床椅转移训练（一）轮椅放在患者健侧斜前方，刹车，竖起脚踏板。（二）患者从床上起立后，用健手扶远端轮椅扶手，以健侧下肢为轴，身体旋转，坐在轮椅座垫深处。转移的注意事项必须明确患者的障碍程度和残存能力，特别是体力和认知能力；同时工作人员还应了解自身体力和技能，没有把握时不要单独行事。工作人员的衣着要方便活动，鞋要防滑，注意头发和戒指不能掠过或损伤患者。在转移前准备好必要的设施与空间，以使转移过程无障碍；两个转移面尽可能高度相同、稳定、并靠近或用转移板相连接；排空大小便，以防在转移中大小便失控；确认轮椅已制动，脚托可抬起或旋开。应选择最安全而容易的转移方法，事先向患者说明转移的顺序并取得信任，以使协同用力。在转移过程中家属的指令要明确；教会患者利用转移重心来增加起身的动量。训练独立转移的时机要适当，太早患者会因失败而失去信心，太晚会因依赖而失去兴趣。在转移过程中可使用保护腰带，必要时另一只手从背后绕过支撑腰部，避免牵拉患侧上肢。帮助患者转移时工作人员不能单靠体力，要掌握用力技巧。如两腿分开与肩同宽，一侧下肢稍向前站立，确保有较宽的支撑面；在搬动、支撑、抬起患者时尽力能接近其重心；髋膝微屈而腰背及头颈伸直，通过膝关节的屈伸完成转移，避免腰部用力；尽量移动下肢，避免躯干扭转。帮助脑卒中患者转移时，避免抓住并拉其患侧上肢，而应支持患者的患侧上肢以控制身体平衡。3.立位转移（1）扶持行走：偏瘫患者先在扶持站立位时练习患腿摆动、踏步、屈膝、伸髋、患腿负重，健腿向前后移动，以训练患腿的平衡能力。操作者在偏瘫侧进行扶持。一手握住患侧手部拇指外的四指，使其拇指在上，掌心向前，另一手从患侧腋下穿出放于胸前处，与患者一起缓慢向前步行。（2）扶杖架拐行走①双拐站立：将两拐杖放于足趾的前外侧15~20cm，双肩下沉，双肘微屈，双手握住拐杖的横把，使上肢的支撑力落于横把上。肌力不足者，可取三点站立位，即将两拐杖放于足前外方20~25cm，这时患者的足、左拐杖、右拐杖三点支撑身体的重量。②架拐行走：根据患者的残疾及肌力情况，分别指导练习不同步态。以截瘫患者为例，根据腋杖和脚移动的顺序不同分为交替拖地步行，同时拖地步行（摆至步）、四点步行、三点步行、二点步行、摆过步等。RED交替拖地步行：方法是伸出左腋杖，两足同时拖地向前，到达左腋杖附近，再将右拐向前迈，取得平衡。同时拖地步行：又称摆至步，即同时伸出双侧腋杖，然后两足同时拖地向前，到达腋杖附近。四点步行：方法为伸出左腋杖，迈出右脚；伸出右腋杖，迈出左脚。三点步行：方法是同时迈出双拐，再迈出患腿或不能负重的足，然后迈出肌力较好的一侧腿或健足。二点步行：方法是一侧腋杖和对侧足同时伸出，另一腋杖和足再同时伸出。摆过步：方法与摆至步相似，但双足不拖地，而是在空中摆向前，故步幅较大、速度快，患者的躯干和上肢控制力必须较好，否则容易跌倒。（3）独立行走：平行杠是患者练习站立和行走的工具。患者首先在平行杠内练习患肢与健肢交替支持体重、矫正步态、改善行走姿势等，再做独立行走练习。行走时，患者先保持立位平衡，然后一脚迈出，身体随着向前倾斜，重心转移至该下肢，再迈出另一脚，如此交替迈步，身体向前行进。（4）上下楼梯①上楼梯：偏瘫患者健手扶住栏杆，操作者站在患侧后方，一手扶持健侧腰部，另一手控制患侧膝关节，协助重心转移至患侧，嘱患者健足迈上第一个台阶；协助患者重心向前移动至健侧下肢，操作者一手固定健侧骨盆，另一手从膝关节上方滑至小腿前面，协助患足抬起放于第二个台阶上；健足再上台阶时，操作者一手不动，另一手上移至患侧大腿向下压，并向前拉膝部至足的前方，协助重心转移至患侧，嘱患者健足再迈上一个台阶。②下楼梯：偏瘫患者健手扶住栏杆，操作者站在患侧，患足先下第一个台阶，操作者一手放于患膝上方，使其稍向外展，另一手放于健侧骨盆处。用前臂保护患侧腰部，并将身体重心向前移动。健足下第一个台阶时，操作者的手保持原位，另一手继续将骨盆向前推移。（四）个人卫生训练对于在轮椅坐位坚持30分钟以上，检查肢体肌力良好，全身症状稳定的患者，尽快进行个人卫生训练，极大程度低提高自理生活的能力，增强患者的自信心。包括梳头、洗脸和口腔卫生（刷牙，漱口）。脑卒中患者仅用一只手或一边身体就可以完成个人卫生和修饰。①患者坐在水池前，用健手打开水龙头放水，调节水温。用健手洗脸、洗患手及前臂。洗健手时，患手贴在水池边伸开放置或将毛巾固定在水池边缘，涂过香皂后，健手及前臂在患手或毛巾上搓洗。拧毛巾时，可将毛巾套在水龙头上或患侧前臂上，用健手将两端合拢，向一个方向拧干。1.修饰②打开牙膏盖时，可借助身体将物体固定（如用膝夹住），用健手将盖旋开，刷牙的动作用健手完成，必要时可用电动牙刷代替。③清洗义齿或指甲，可用带有吸盘的毛刷、指甲锉等，固定在水池边缘。④剪指甲时，可将指甲剪固定在木板上，木板再固定在桌上，进行操作。对于瘫痪患者，如厕这种活动可通过使用便盆、坐厕椅和如厕转移来完成。其中使用便盆时床上运动时可同步完成，而使用坐厕椅时完成类似的床椅转移完成后，能自己穿脱裤子来完成的。如厕转移时通过从床或椅转移至厕所，接近坐便器转移坐至坐便器上，然后脱裤子到大腿中部，便完后用厕纸完成拭净动作，提好裤子再转至坐便器，冲水后走出厕所一系列动作完成。2.如厕（1）盆浴：①患者坐在紧靠浴盆的椅子上，使用木制椅，高度与浴盆边缘相等；脱去衣物，用健手托住患腿放入盆内，再用健手握住盆沿，健腿撑起身体前倾，抬起臀部移至盆内椅子上，把健腿放入盆内。②亦可用一块木块，下面拧2个橡皮柱固定在浴盆一端，患者将臀部移向盆内木板上，将健腿放入盆内，再帮助患腿放入盆内。③洗毕，出浴盆顺序与前面步骤相反。3.洗澡（2）沐浴：患者可坐在沐浴凳或椅子上，先开冷水管，后开热水管调节水温，沐浴较容易进行。洗涤时，用健手持毛巾擦洗；用长柄的海绵浴刷擦洗背部和身体的远端；对于患侧上肢肘关节以上有一定控制能力的患者，将毛巾一端缝上布套，套于患臂上协助擦洗；拧干毛巾时，将其压在退下或夹在患侧腋下，用健手拧干。4.注意事项（1）个人卫生处置训练是对于患者较高要求的活动，训练时应根据个人具体情况而变化，并对家居环境给予一定的指导性意见和建议，保证患者回归家庭后的生活安全。（2）使用热水时一定要注意水温恒定，防止烫伤。（3）训练时护理人员应在旁保护，转移时尤其是坐位站立时，防止直立性低血压的发生。洗澡时间不宜过长，以免发生意外。（五）ADL指导的注意事项1.训练前做好各项准备如帮助患者排空大小便，避免训练中排泄物污染训练器具；固定好各种导管，防止训练中脱落等。2.循序渐进的训练原则训练时应从易到难，循序渐进，切忌急躁，可将日常生活活动的动作分解为若干个细小的动作，反复练习。并注意保护，以防发生意外。3.训练时要要给予充足的时间和必要的指导操作者要有极大的耐心，对患者的每一个微小进步，都应给予恰当的肯定和赞扬，从而增强患者的信心。4.训练后要注意观察患者的精神状态和身体状况如是否过度疲劳，有无身体不适，以便及时给予必要的处理。5.辅助用具指导训练由于残疾程度不同，适当的辅助用具给患者极大帮助，护理人员要为患者选用适当的辅助用具。必要时需对环境条件适当地调整，给予患者家居环境以建设性指导意见。