血尿的诊断与中医治疗

一肾小球性血尿的中医治疗一，治疗的必要性1.血尿是肾小球损害的表现：正常人尿中可有少量红细胞，中段尿离心（10ML尿以1500转速离心5分钟）后尿沉渣镜检，红细胞仅0-2个高倍视野，若大于3个高倍视野则为血尿，说明肾或和尿路有出血情况。出血量少则呈显微镜下血尿，出血量大于1毫升|升（尿液）可见肉眼血尿。肉眼血尿时易被患者发现，而镜下血尿则往往被忽视，部分患者在体检时或婚检时才发现血尿。肾小球性血尿是红细胞被挤压穿过病变的肾小球基底膜时受损，而发生外形及大小多样化变化。有学者报道在电镜下观察到红细胞经肾小球毛细血管壁裂孔时发生了变形。还有资料提示，在肾小球毛细血管病变时，尿中变形红细胞的多样性与肾小球病变的严重性有一定关系。由此可见，血尿是肾小球损害的结果，而且血尿是肾炎综合症诊断的必备条件。临床上肾炎稳定或处于恢复期患者，因为上呼吸道感染而反复血尿加重时，往往拿着化验单问医生:我的病为什么又复发了？再看狼疮性肾炎病情活动的七项临床指标，血尿是其中的一项，七项临床指标中出现两项以上则可百分百肯定为活动病变。以上从肾小球性血尿出现的机制，以及客观的临床表现来看，血尿是肾脏疾病的主要临床表现之一，要引起足够的重视。2血尿是肾小球性疾病常见的临床表现：尿液检查正常与否，可谓观察肾脏有没有疾病的一面镜子，而血尿是尿液检查中的异常发现，重点说明肾小球有损害，在各种肾小球疾病中，有些是以血尿为主要的临床表现的，如急性肾炎，急进性肾炎，非IgA系膜增生性肾炎，IgA肾病，紫癜性肾炎，薄基底膜肾病等。急性肾炎时，血尿常为起病的第一症状，几乎全部病人均有血尿，其中肉眼血尿出现为百分四十。尿液呈均匀的棕色，浑浊或呈洗肉水样，但无血凝块，酸性尿中红细胞溶解破坏常使尿液呈酱油样棕褐色。急进性肾炎时，尿常规检查可见大量红细胞或呈肉眼血尿，并常见红细胞管型。非IgA系膜增生性肾炎血尿发生很高，70%-90%的病例有血尿，常为镜下血尿，30%的病例有反复发作的肉眼血尿。IgA肾病时血尿是最常见，最主要的临床表现。一般表现为发作性肉眼血尿，通常在上呼吸道感染（扁桃体炎）等，急性胃肠炎，带状疱疹等感染后，血尿与感染的间隔时间为72小时，即三天内，有学者成为咽炎同步血尿。发作性肉眼血尿偶尔出现在疫苗注射后或剧烈运动时。肉眼血尿持续数小时到数天，一般少于3天。肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，亦可转为持续性镜下血尿。肉眼血尿有反复发作的特点。据报道在IgA肾病中表现为肉眼血尿者，亚太地区为23%，南美地区为37.2%。紫癜性肾炎肾脏受累最常见的临床表现为镜下血尿或间断肉眼血尿。儿童患者出现肉眼血尿的较成人多。薄基底膜肾病绝大部分病人表现为血尿，其中多数病人（尤其成人）表现为持续性镜下血尿，部分患者可在感染后呈现肉眼血尿，三分之一患者有红细胞管型。儿童患者以无症状单纯性血尿为多见。从上述的肾小球疾病来看，血尿确为其常见而主要的表现，不能等闲视之。3长期血尿并非预后皆好：关于血尿的预后不能一概而论，它与是否伴有高血压，蛋白尿，肾脏病理程度，肾脏疾病的种类等多方面因素有关。进年来，美国学者认为持续镜下血尿是进行性美国学者认为持续镜下血尿是进行性低程度炎症的反应，与预后不良有关。如IgA肾病，以往学者认为单纯或反复血尿的患者多为良性过程。然而目前却有不同的研究结论，认为IgA肾病血尿患者并非预后皆好。多数学者认为持续镜下血尿伴蛋白尿预后差。香港一学者对72例血尿伴微量蛋白尿，血肌酐和血压均正常的IgA肾病患者进行了7年的随访观察研究，发现32例预后不良。国内有学者报道，IgA肾病患者中有阵发性肉眼血尿史者占53.3%，logistic回归方程分析发现，肉眼血尿史与内生肌酐清除下降有关。说明肉眼血尿发作对肾功能的影响并非完全是可逆的。有文献报道，IgA肾病大部分患者有反复肉眼血尿或镜下血尿发作，其中有少数可自然缓解。从发现本病追踪20年以上的病例看，约20%-50%的患者进展到终末期肾脏病。4.血尿治疗的必要性：前面已经说道，血尿是肾小球损害的标志，血尿是肾脏疾病常见的临床表现，而且用许多事实来说明长期血尿并非预后皆好，目的是为了从多个角度说明遇到肾性血尿，不能听之任之，视而不见，采取不认真治疗的消极态度。临床上常常遇到患者拿着化验单来找医生：“我的血尿有什么办法治呢？”“血尿能根治吗？”“为什么有的医生说血尿不需要治疗呢？”分析其客观原因是目前全世界还没有治疗肾炎血尿的特效药物，均为探索性研究阶段。我们知道大量蛋白尿时可以用激素治疗，但其结果，根据肾脏病理的区别，分有效或无效两种情况。目前对血尿伴蛋白尿者，试用激素或雷公藤治疗。对单纯血尿患者目前无特效西药，但是这并不能否认血尿治疗的必要性，应积极探讨治疗的方法方为良策。二中药治疗的优势辨证论治是中医临床认识疾病和治疗疾病的基本方法。医生根据患者的临床症状，判断其中医症候，然后从症候入手，确立其相应的治法和具体的方药。具有治疗个体及动态性的特点，针对每位患者及其不同阶段的治疗更细致，更体贴。对于肾炎血尿目前国内外尚无特效西药的状况，笔者自20世纪90年代以来探讨肾炎血尿的中医辨证论治规律，并研制了经验方——益气滋肾颗粒。“十五”期间承担了关于“中医药控制IgA肾病血尿”的国家级课题，开展了多中心的研究并顺利通过验收。笔者通过长期的临床实践认为，肾炎血尿可以单纯运用中药进行治疗，而且已经取得了较为满意的疗效。中医药治疗的优势在于能够改善患者的体质状态，有效的控制诱发因素，减少肉眼血尿的反复发作，阻断病程的迁移与发展，从而不仅可以减轻和消除血尿，更重要的是控制病情，有利于保护肾功能，改善患者的预后。三急性肾炎（一）急性肾炎血尿的中医病名1．“血尿”：以血尿为突出的临床表现，水肿等其他症状并不明显。2.“风水”：有血尿但不重，而眼睑，颜面甚至肢体水肿表现突出。3.“血尿”与“风水”并重：血尿和水肿均较突出。（二）急性肾炎血尿的中医病机由于急性肾炎的血尿发病急骤，故而以实证居多，主要责之于风热之邪外袭或胃热毒雍盛，邪热迫血下行，以致血尿。在辨证中医病名及证候的基础上，立方用药，这样针对性强，具有整体观念。疗效才能提高。（二）辨证论治一般而言，急性肾炎血尿单纯用中医药治疗，可以取得较好的疗效。不仅可以使症状迅速消失，而且可使尿检逐渐转阴。但应注意的是处于恢复期的患者仍应用中药调治一段时间为宜，以便巩固疗效。急性肾炎血尿的病程可分为两个阶段，即急性期和恢复期，急性期的中医证候有三型，即肺卫风热型，热毒壅盛型，下焦血热型。恢复期的中医证候主要也有三型，即肺肾阴虚型，肾阴虚型，肾气阴两虚型。急性期的治疗应重在驱邪，即便有正虚的一面，亦应慎用补药，以免闭门流寇。祛邪之中以清热，凉血，止血为主，慎用温补药。恢复期是指仍有轻微的临床症状，尿液检查轻度异常或已转为正常，由于肾脏组织完全修复到正常尚需一段时间，因此仍需用中药继续调治一段时间。恢复期的治疗应注意在扶正的基础上，兼清余邪，而且也要慎用温补之品。1.急性期（1）肺卫风热型1）主证：发热，微恶风寒，头痛，咳嗽，咽喉肿痛，尿红赤或镜下血尿，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。2）治法：疏散风热，凉血止血。3）方药：银翘散：金银花30克，连翘，竹叶，荆芥，薄荷，牛旁子，桔梗各10克，淡豆疻三克，芦根15克，生甘草6克。另加小蓟30克，生地黄15克，白茅根20克，三七粉2克（冲入）。⑵热毒壅盛型①主证：咽喉肿痛较甚，或皮肤疮毒，恶热口渴，肢体微肿，或尿赤，舌红苔黄腻，脉滑数。②治法：清热解毒。③方药：a、五味消毒饮：金银花30克，野菊花、蒲公英各10克，紫花地丁、紫背天葵各12克。若尿少、水肿者加车前子20克。若尿赤者加小蓟20克。若大便干结者加制大黄20克。b、麻黄连翘赤小豆汤：麻黄、甘草各6克，连翘12克，杏仁、大枣各10克，赤小豆30克，生梓白皮15克，生姜3克。⑶下焦血热型①主证：尿色红赤，或呈洗肉水样，恶热心烦，口渴便干，舌红少苔，脉数。②治法：凉血止血。③方药：小蓟饮子：生地黄15克，小蓟、滑石各30克，通草3克，藕节12克，炒蒲黄、竹叶、当归、炒栀子各10克，甘草6克。若尿血重者加三七粉4克（分两次冲服）。若大便干结者加制大黄15克。若肢体微肿者加冬瓜皮30克。2、恢复期⑴肺肾阴虚型①主证：咽干微痛，腰膝酸痛，舌偏红少苔，脉细数。②治法：滋养肺肾之阴，兼以解毒利咽。③方药：银菊麦味地黄汤：金银花、生地黄、山药、茯苓各15克，野菊花、麦冬、五味子、山茱萸、牡丹皮各10克，泽泻12克。⑵肾阴虚型①主证：腰膝酸痛，手足心热，舌偏红少苔，脉细数。②治法：滋养肾阴③方药：六味地黄汤：生地黄、山药、茯苓、泽泻各15克，山茱萸、牡丹皮各10克。若腰痛者加杜仲12克、怀牛膝15克。若手足心热者加地骨皮15克。⑶肾气阴两虚型①主证：腰膝酸痛，乏力，畏寒，或手足心热，舌淡或稍红，脉沉细稍弱。②治法：肾气阴双补③方药：参芪地黄汤：太子参、生黄芪、生地黄、山药各15克，山茱萸、牡丹皮各10克，茯苓20克。若尿浑浊者加泽泻各15克、石苇20克。若腰痛者加杜仲12克、怀牛膝15克。（四）西医治疗简介1、休息。急性起病后需卧床休息，直至肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常。如果患者已无明显的临床症状，仅尿液检查未完全恢复正常时，不必卧床休息，可适当下地活动。2、饮食。有水肿及高血压的患者，应根据病情的轻重给予低盐或无盐饮食。关于蛋白质的摄入量，在肾功能正常的情况下，以每日40-70克（约每千克体重1克）为宜。尿量明显减少的患者，应限制钾的摄入量。3、治疗感染灶。应用青霉素治疗2-3周，对于控制和预防感染，减轻抗原对肾脏的影响，促使肾脏尽快恢复有所裨益。4、其他。如果急性肾炎血尿患者伴有明显的水肿和高血压，可用利尿剂消除水肿。急性肾炎的高血压多为容量依赖型高血压，一般水肿消退后，血压随之复常，若血压较高且恢复较慢者可以应用降压药。急性肾炎血尿患者，一般不需要服用激素，只需要按上述原则对症处理即可。四、慢性肾炎（一）慢性肾炎血尿的中医病机慢性肾炎血尿的病机，中医认为慢性肾炎的血尿迁延缠绵，证候多为虚证，“正气夺则虚”，正虚之中以气阴两虚和阴虚最为多见。由于脾肾气虚，统血封藏失职，加之阴虚内热，热伤血络，导致血不归经而出现尿血。倘若单纯肝肾阴虚，必然虚热内生，损伤血络亦致尿血。在慢性肾炎中血尿因脾肾气虚以及脾肾阳虚而致者，较脾肾气阴两虚和肝肾阴虚者为少。关于虚证的成因，有素体脾肾虚弱，劳倦情志所伤，外邪久羁伤正等多种。在正虚的基础上可以兼夹邪实之证，临床上邪实的种类常见水湿、瘀血、肝风等，水湿内停之证是指患者有水肿的症状，多系中医学“阴水”的范畴，因脾气虚、脾阳虚而运化水湿失职，或肾气、肾阳虚衰，主水无权所致。瘀血的病机属于气血虚滞的范畴，中医学称之为“久病人络”。这与现代医学认为继发性凝血了障碍是肾小球病变发展与恶化的重要因素极为吻合。肝风内动是指有眩晕的症状，患者多伴有中等度以上高血压，其病机以肝肾阴虚，木少滋荣，肝阳上亢者居多。（二）辩证论治对于慢性肾炎以血尿为突出表现的患者，应从中医的尿血中进行辩证论治，总的治疗原则是以扶助正气为主，兼以祛邪，并酌加止尿血的药物，宜守方一段时间才能奏效，因正气的来复尚需时日，不应更方过频而急于求成。对于脾肾气阴两虚而致血不归经证，宜脾肾气阴双补以止血。对于肝肾阴虚而致的血不归经证，宜滋养肝肾，兼清虚热以止血，对于单纯因脾肾气虚而致者，又宜培补脾肾之气。因脾肾阳虚而致的尿血证，宜温补脾肾以止血。由于慢性肾炎的临床表现多种多样，而且同一个患者在病程中临床表现也有变化，因而从中医的角度，对以水肿或眩晕表现为突出的患者，当进行相应的辩证论治，方能突出重点，取得较好的疗效，该内容不在本节讨论，可参考作者编著的《肾脏病中医诊治与调养》的相关章节。对慢性肾炎的治疗，不论西医或中医都有一定的难度，然而早期进行中医治疗，并能坚持一段较长时间，对于减轻患者的症状，稳定病情，保护肾功能是有所裨益的。合理地选用降压及配合中医药治疗是慢性肾炎患者的最佳选择。1、气阴两虚型。虽然虚损有阴、阳、