第九版外科学课件泌尿系统损伤

泌尿系统损伤泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱次之。输尿管损伤多见于医源性损伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。第38章泌尿系损伤泌尿系统损伤的主要表现为出血和尿外渗。尽早确定诊断，正确合理的初期处理对泌尿系统损伤的预后极为重要。第38章泌尿系损伤第一节肾损伤病因1.开放性损伤2.闭合性损伤3.医源性损伤此外，肾本身病变时可造成严重的“自发性”肾破裂。第38章泌尿系损伤病理1.肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和(或)包膜下血肿，肾包膜及肾盏肾盂黏膜完整。损伤涉及肾集合系统可有少量血尿。第38章泌尿系损伤2.肾部分裂伤肾近包膜部位裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。若肾近集合系统部位裂伤伴有肾盏肾盂黏膜破裂，则可有明显血尿。第38章泌尿系损伤3.肾全层裂伤肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盏肾盂黏膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。第38章泌尿系损伤4.肾蒂血管损伤肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂，可引起大出血、休克。第38章泌尿系损伤临床表现第38章泌尿系损伤诊断1.病史与体检无论是否有典型的腰腹部疼痛、肿块、血尿等，均要注意有无肾损伤。有时症状与肾损伤的严重程度并不一致。第38章泌尿系损伤2.化验血常规尿常规第38章泌尿系损伤3.影像学检查1）超声简单，无创，能提示肾损伤的部位和程度以及肾脏血流情况。第38章泌尿系损伤2）CT，包括CTU\CTA左肾挫裂伤，可见被膜下血肿第38章泌尿系损伤3）其它检查：MRI、传统的IVU、动脉造影等检查也可发现肾有无损伤，肾损伤的范围和程度，但临床上一般不作为首选。第38章泌尿系损伤治疗大多数病人属于轻微肾挫伤，可行保守治疗，经休息可以康复，仅少数需手术治疗。(1)绝对卧床休息2～4周，通常损伤后4～6周肾部分裂伤才趋于愈合，恢复后2～3个月内不宜参加剧烈活动。(2)密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温，注意腰、腹部肿块范围有无增大。观察每次排出的尿液颜色深浅的变化。定期检测血红蛋白和红细胞压积。(3)及时补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量，必要时输血。(4)早期合理应用抗生素预防感染。(5)适量使用止痛、镇静剂和止血药物。第38章泌尿系损伤3.手术治疗(1)开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，(2)闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾部分裂伤、肾全层裂伤及肾蒂血管损伤需尽早经腹进行手术。若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，则需施行手术治疗：①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血。②血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续降低。③腰、腹部肿块明显增大。④怀疑有腹腔脏器损伤。(3)医源性肾损伤：第38章泌尿系损伤第二节输尿管损伤外界暴力所致的输尿管损伤(ureteralinjuries)很少见，多为医源性损伤。输尿管损伤后易被忽视，多在出现症状时才被发现，往往延误诊治。第38章泌尿系损伤病因1.医源性损伤（1）输尿管腔内器械损伤经膀胱镜逆行输尿管操作均可能发生输尿管穿孔、撕裂、断裂、剥脱等损伤。（2）输尿管腔外手术损伤常发生在盆腔、腹膜后的开放及腹腔镜手术时，容易误伤。术时不一定发现损伤，术后发生漏尿或无尿才察觉。（3）放射性损伤见于宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌等放疗后。2.外伤性损伤多见于枪击伤所致，偶见于锐器刺伤。外伤性输尿管损伤常伴有大血管或腹腔内脏器损伤。第38章泌尿系损伤病理依损伤类型、处理时间不同而异，可有挫伤、穿孔、结扎、钳夹、切断或切开、撕裂、扭曲、外膜剥离后缺血、坏死等。第38章泌尿系损伤临床表现1.血尿常见于器械损伤输尿管黏膜，一般血尿会自行缓解和消失。2.尿外渗可发生于损伤时或数日后，尿液由输尿管损伤处渗入后腹膜间隙或漏入腹腔。3.尿瘘如尿液与腹壁创口或与阴道、肠道创口相通，形成尿瘘，经久不愈。4.梗阻症状输尿管被缝扎、结扎后可引起完全性梗阻，如孤立肾或双侧输尿管被结扎，则可发生无尿。第38章泌尿系损伤诊断输尿管损伤的早期诊断十分重要，常用的诊断方法如下：①静脉注射靛胭脂检查，手术中由静脉注射靛胭脂，如有裂口则可见蓝色尿液从损伤处流出。②静脉尿路造影可显示输尿管损伤处的尿外渗、尿漏或有无梗阻。③逆行肾盂造影，输尿管插管至损伤部位有受阻感,注射造影剂可显示梗阻或造影剂外溢。④超声可发现尿外渗和梗阻所致的肾积水。⑤放射性核素肾显像可显示伤侧上尿路有无梗阻。⑥CT第38章泌尿系损伤鉴别诊断输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘鉴别；结扎双侧输尿管引起无尿与急性肾小管坏死鉴别。第38章泌尿系损伤治疗外伤性输尿管损伤的处理原则应先抗休克，处理其他严重的合并损伤，而后处理输尿管损伤。只要病情允许，输尿管损伤应尽早修复。(1)输尿管逆行插管所致的黏膜损伤：常不作特殊处理。(2)输尿管钳夹伤或轻度裂伤：宜从输尿管切口置入双J形输尿管支架引流管，留置2周后拔除。(3)输尿管被误扎：术中发现误扎，应立即松解，如该处缺血坏死，则需切除缺血段，作端端吻合，并留置双J形输尿管支架引流管3～4周。(4)输尿管断离、部分缺损：若输尿管断离部位较高，两断端对合后无张力者可施行端端吻合术。第38章泌尿系损伤晚期并发症治疗(1)输尿管狭窄：可试行输尿管插管、扩张或留置双J形输尿管支架引流管，或进行输尿管周围粘连松解术或狭窄段切除端端吻合术。(2)尿瘘：输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘多应进行输尿管修复，或与膀胱吻合。(3)输尿管完全梗阻：可先行肾造瘘术，3个月后再行输尿管修复。(4)肾功能重度损害或丧失:若对侧肾正常，可施行患侧肾切除术。第38章泌尿系损伤第三节膀胱损伤膀胱空虚时位于骨盆深处，一般不易发生膀胱损伤（bladderinjuries）。第38章泌尿系损伤病因1.开放性损伤由锐器贯通所致，常合并直肠、阴道等其他脏器损伤。2.闭合性损伤当膀胱充盈时，若下腹部遭撞击、挤压极易发生膀胱损伤。3.医源性损伤见于膀胱镜检查或治疗以及盆腔、妇科手术时。4.自发性破裂有病变的膀胱(如膀胱结核、长期接受放射治疗的膀胱)过度膨胀，发生破裂，称为自发性破裂。第38章泌尿系损伤1.挫伤仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，无尿外渗，可发生血尿。2.膀胱破裂（bladderrupture）(1)腹膜外型：单纯膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液极易外渗入膀胱周围组织及耻骨后间隙，大多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆骨折。(2)腹膜内型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔，可引起腹膜炎。多见于膀胱后壁和顶部损伤。第38章泌尿系损伤病理临床表现膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛和少量终末血尿，短期内自行消失。膀胱全层破裂时，可出现以下症状：1.休克骨盆骨折所致剧痛、大出血常发生休克。2.腹痛3.排尿困难和血尿膀胱破裂后，尿液流入腹腔和膀胱周围时，病人有尿意，但不能排出尿液或仅排出少量血尿。4.尿瘘开放性损伤可有体表伤口漏尿；闭合性损伤在尿外渗感染后破溃，可形成尿瘘。5.局部症状第38章泌尿系损伤诊断1.病史和体检体检发现耻骨上区压痛，直肠指检触及直肠前壁有饱满感，提示腹膜外膀胱破裂。全腹剧痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛，并有移动性浊音，提示腹膜内膀胱破裂。2.导尿试验导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上可排除膀胱破裂；如无尿液导出或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管向膀胱内注入灭菌生理盐水200～300ml，片刻后再吸出。若液体出入量差异大，提示膀胱破裂。3.X线检查如有骨盆骨折，腹部平片可以显示骨折状况。膀胱造影可明确诊断。第38章泌尿系损伤治疗处理原则：①闭合膀胱壁缺损；②保持通畅的尿液引流，或完全的尿流改道；③充分引流膀胱周围及其他部位的尿外渗。1.紧急处理抗休克治疗。尽早合理使用抗生素预防感染。2.保守治疗从尿道插入导尿管持续引流尿液10天左右，破裂多可自愈。3.手术治疗膀胱破裂伴有出血和尿外渗，病情严重，须尽早施行手术。4.并发症处理第38章泌尿系损伤第四节尿道损伤尿道损伤(urethralinjuries)是泌尿系统最常见的损伤，分为开放性、闭合性和医源性损伤三类。尿道损伤多见于男性。男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的损伤最为多见。第38章泌尿系损伤一、前尿道损伤男性前尿道损伤多发生于球部，这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。第38章泌尿系损伤尿道球部裂伤或断裂时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展至腹壁。因为会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，尿液不会外渗到两侧股部。第38章泌尿系损伤临床表现1.尿道出血损伤后即有鲜血自尿道外口滴出或溢出，为前尿道损伤最常见的症状。2.疼痛局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头部及会阴部放射。3.局部血肿尿道骑跨伤可引起会阴部、阴囊处肿胀、瘀斑及蝶形血肿。4.排尿困难尿道裂伤或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。因疼痛而致括约肌痉挛也可引起排尿困难。5.尿外渗第38章泌尿系损伤诊断1.病史和体检球部尿道损伤常有会阴部骑跨伤史，医源性尿道损伤多有尿道器械操作致伤。2.诊断性导尿可了解尿道的完整性和连续性。如一次导尿成功，提示尿道损伤不严重，可保留导尿管引流尿液并支撑尿道，应注意固定导尿管。3.逆行尿道造影逆行尿道造影可显示尿道损伤部位及程度。第38章泌尿系损伤治疗1.紧急处理尿道球部海绵体严重出血可致休克，应立即进行抗休克治疗，宜尽早施行手术。2.尿道挫伤不需特殊治疗，可应用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流尿液1周。3.尿道裂伤如导尿管插入顺利，可留置导尿管引流2周左右。如插入失败，可能有尿道部分裂伤，应即行经会阴尿道修补术，并留置导尿管2～3周。4.尿道断裂球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂，会阴、阴茎、阴囊内会形成大血肿，应及时切口予以清除，然后行尿道端端吻合术，留置导尿管3周。条件不允许时也可作耻骨上膀胱造瘘术。第38章泌尿系损伤5.并发症处理(1)尿外渗：应尽早在尿外渗的部位作多处皮肤切开，置多孔引流管引流。必要时作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。(2)尿道狭窄：晚期发生尿道狭窄，可根据狭窄程度及部位不同选择不同的方法治疗。(3)尿瘘：如果尿外渗未及时得到引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿破溃可形成尿瘘。第38章泌尿系损伤二、后尿道损伤膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂。第38章泌尿系损伤当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处可外渗到耻骨后间隙和膀胱周围。第38章泌尿系损伤临床表现1.休克骨盆骨折所致后尿道损伤，一般较严重，常因合并大出血，引起创伤性、失血性休克。2.疼痛下腹部痛，局部肌紧张，并有压痛。随着病情发展，会出现腹胀及肠鸣音减弱。3.排尿困难尿道撕裂或断裂后，尿道的连续性被中断或血块堵塞，常引起排尿困难和尿潴留。4.尿道出血尿道外口无流血或仅有少量血液流出。5.尿外渗及血肿第38章泌尿系损伤诊断1.病史和体检骨盆挤压伤若出现尿潴留，应考虑有后尿道损伤。直肠指检可触及直肠前方有柔软的血肿并有压痛，前列腺尖端可浮动。若指套染有血液，提示合并直肠损伤。2.X线检查骨盆前后位片可以显示骨盆骨折。第38章泌尿系损伤治疗•1.紧急处理骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。损伤严重伴大出血可致休克，须抗休克治疗。•2.早期处理•（1）插导尿管对损伤轻，后尿道破口较小或仅有部分破裂的病人可试插导尿管，如顺利进入膀胱，应留置导尿2周左右。对损伤较重，一般不宜插入导尿管，避免加重局部损伤及血肿感染。•（2）膀胱造瘘尿潴留者可行局麻下耻骨上高位膀胱穿刺造瘘。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。若不能恢复排尿，造瘘后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。第38章泌尿系损伤•（3）尿道会师复位术为早期恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离形成瘢痕假道，一部分病人被采用尿道会师复位术，而休克