血栓与止血的实验室诊断

血栓与止血的实验诊断作为一个临床医生如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果人体止血的机制是怎样的主要内容人体的止血机制。血栓及止血的检查项目、临床选择及应用。血管中流动的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血生理状态下机体内存在着完善的止凝血和抗凝血机制凝血血栓抗凝出血正常止血机制止血(hemotostasis)机制血管壁和血小板的止血作用凝血因子的止血作用纤溶因子和抗纤溶因子的溶血作用抗凝因子的抗凝血作用一、血管壁的止血作用血管受损血管收缩止血血液粘稠止血内皮细胞PLT黏附聚集止血TXA25-HT释放暴露内皮下胶原激活Ⅻ内源性凝血止血TF释出外源性凝血止血神经反射内皮素血管紧张素vWF二、血小板的止血作用血管受损vWF+VIII血小板黏附PLT聚集(Ⅰ)PLT释放(5-HTADP)血管加速(Ⅱ）加速Ⅱa血块收缩聚集形成收缩GPIb/IX/V(CD42)GPIIb-IIIa（CD41/CD61）IIaCa2+VIIIVIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+IIaXaVVaCa2+三、凝血机制（瀑布学说）PF3（磷脂）凝血酶原(II)凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)可溶性纤维蛋白稳固性纤维蛋白[内源性途径]胶原等带负电荷表面HMWKKXIIXIIa[外源性途径]组织损伤释放组织因子（III）XIXIaIIa、IXaXIIa、KIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIaXXaCa2+IIaHMWKPKK凝血活酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白形成（纤维蛋白单体）内源：VIII、IX、XI、XII、PK、HMWK参与凝血途径外源：III、VII共同：I、II、V、X、XIIIIV3个途径都有参与依赖VitK：II、VII、IX、X四、抗凝系统细胞：吞噬促凝物质抗凝因子乙酰肝素-抗凝血酶系统：抗凝血酶III（ATIII)蛋白C系统：蛋白C组织因子途径抑制物（TFPI)五、纤溶(fibrinolysis)系统的作用纤溶酶原激活物（t-PAu-PA）（+）纤溶酶原纤溶酶(PL)纤溶酶抑制物（a2-APPAI）（+）纤维蛋白及纤维蛋白纤维蛋白原降解产物FDP、D-D等(PLG)血小板聚集（-）（-）纤维蛋白降解产物PL止血和血栓的实验室项目筛选实验确诊试验一、血管壁的检查方法筛查试验出血时间测定（bleedingtime,BT)√毛细血管脆性试验诊断试验血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测√6-酮-前列腺素F1a检测血浆凝血酶调节蛋白活性检测出血时间测定将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用。高度怀疑血管因素异常时才做！意义：血小板数量及功能异常血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性血友病（VWD）、DIC药物影响：如阿斯匹林、潘生丁等。血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)检测vWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一，由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的粘附和聚集。意义：①减低：血管性血友病（vWD)，是诊断vWD及其分型的重要指标之一。②增高：见于血栓性疾病二、血小板检测试验筛查试验血小板计数（plateletcount,PLT)√血块收缩试验（CRT)诊断试验血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测√血小板黏附功能试验（PAdT)血小板聚集功能试验（PAgT)√血小板P-选择素（P-selectin)检测流式细胞术检测全血中的活化血小板√血浆血栓烷B2（TXB2)检测血小板计数参考值：100-300x109/L临床临界值：50x109/L,且无临床症状，以观察为主。30x109/L，常有自发性出血倾向。血小板相关免疫球蛋白（PAIg）检测包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIgG)、PAIgM、PAIgA测定。实验方法：流式细胞术（FMC)参考值:10%意义：①PAIg增高，见于ITP、免疫性血小板减少性紫癜等。90%以上的ITP患者PAIgG升高。②可用于治疗后疗效观察。血小板聚集试验（PAgT)反映通过纤维蛋白原，血小板膜糖蛋白（GPⅡb/Ⅲa）间的聚集能力。实验方法：比浊法意义：①PAgT增高，见于血栓前状态和血栓病，如心肌梗塞、脑血管病变等。②PAdT减低，见于血小板无力症、贮藏池病、服用抗血小板药物（阿司匹林）等。流式细胞术检测全血中的活化血小板血小板活化后，其膜糖蛋白（GP)会发生显著标志而成为活化血小板的检测标志物。实验方法：流式细胞术血小板膜糖蛋白：CD41、CD42b、CD61、CD62P等意义：巨血小板症血小板无力症三、凝血因子检测筛查试验活化的部分凝血活酶时间（APTT)√凝血时间（CT)血浆凝血酶原时间（PT)√血浆纤维蛋白原检测（Fg)√诊断试验血浆凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ促凝活性检测√血浆凝血因子Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅱ促凝活性检测血浆凝血因子Ⅷ定性试验血浆组织因子凝血活性检测活化部份凝血活酶时间（activatedpartialthromboplastintest,APTT)是内源性凝血途径最常用的筛查试验。是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的筛选实验。反映内源性凝血的筛选实验参考范围32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间血浆APTT的临床意义①延长：内源性凝血途径凝血因子缺乏：血友病甲、血友病乙；用于肝素治疗的监测；②缩短：见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。凝血酶原时间（prothrombintime,PT)是外源性凝血途径最常用的筛选实验；反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的筛选实验。反映外源性凝血的筛选实验参考范围平均值为（12±1）s，超过正常对照值3s为异常；实验室报告方式：秒、活动度、凝血酶原时间比值（PTR）、国际标准化比值（INR）凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+以秒为报告单位，临床上主要用于出血性疾病的诊断；凝血酶原活动度（%），国内主要用于肝病时肝细胞的损伤程度的估计；国际标准化比值（INR）（WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTRISI，参考值为0.８-1.５临床适应症INR允许范围靶值术前2周或术中口服抗凝药1.5-3.02.25原发、继发性静脉血栓的预防2.0-3.02.5活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防2.0-4.03.0预防动脉血栓形成、人工瓣膜手术3.0-4.53.5WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围PT的临床意义①延长：用于外源凝血因子缺陷的筛查。获得性凝血因子缺乏。DIC后期、严重纤溶亢进口服抗凝药等的监测②缩短：高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短．血浆纤维蛋白原测定(fibrinogen,Fg)血浆凝血酶血浆凝固参考值2-4g/L意义①减少：先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原发纤溶；DIC晚期（消耗过多）；严重肝病，肝硬化、重症肝炎等。②增高：高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等。生理性：部分正常老人，妊娠晚期。凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性检测意义：①增高血栓前状态和血栓病②减低FⅧ减低，见于血友病A、血管性血友病、DIC等；FⅨ减低，见于血友病B、肝脏疾病、维生素K缺乏，DIC等；FⅪ减低，见于因子Ⅺ缺乏症、肝脏疾病、DIC等；FⅫ减低，见于因子Ⅻ缺乏症、肝脏疾病、DIC等；参考值：FⅧ：103±25.7%FⅨ：98.1±30.4%FⅪ：100±18.4%FⅫ：92.4±20.7%四、抗凝系统检测病理性抗凝物质筛查试验血浆凝血酶时间（thrombintime,TT)√甲苯胺蓝纠正试验APTT交叉试验病理性抗凝物质诊断试验狼疮抗凝物质（LA）检测√抗心磷脂抗体（ACA)检测生理性抗凝因子检测血浆抗凝血酶活性检测√血浆蛋白C活性检测血浆游离蛋白S抗原和总蛋白S抗原检测血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定凝血酶时间TT（thrombintime)反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义意义：延长：血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶Ⅲ活性增高等。肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。狼疮抗凝物质（LA)检测Lupo试验提示受检血浆中存在狼疮抗凝物质；参考值：31-44sLucor试验证明狼疮抗凝物的存在。参考值：30-38sLupo/Lucor试验比值：1.0-1.2意义：延长，见于SLE、自发性流产、抗磷脂综合征以及血栓病。血浆抗凝血酶活性（ATIII）测定实验方法：发色底物法意义：①活性增高可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。②减低可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症;③可用于应用肝素时的监测;五、纤溶活性检测筛查试验优球蛋白溶解试验（ELT)D-二聚体试验（D-dimertest)√血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP)√血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P)√诊断试验血浆组织型纤溶酶原激活剂活性（t-PA:A)检测血浆纤溶酶原活性（PLG:A)检测血浆纤溶酶原激活抑制物-1活性（PAI-1：A)检测血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PAP）检测D-二聚体继发性纤溶特有的代谢产物实验方法：定性试验胶乳凝集法定量试验透射免疫比浊参考范围：定性试验阴性定量试验0.55mg/LD-二聚体水平增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测纤维蛋白降解产物（FDP）实验方法：定性试验胶乳凝集法定量试验透射免疫比浊法参考范围：5mg/L意义：1.FDP增高，是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.可作为血栓形成的观察指标血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P)意义：反映的是纤维蛋白单体的存在①阳性，见于DIC的早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症等也可出现假阳性。②阴性，见于正常人和原发性纤溶，但在DIC晚期也可出现假阴性。七、血栓和出血疾病项目的选择和应用主要临床应用筛选试验血小板计数活化凝血酶原时间（APTT)凝血酶原时间(PT)纤维蛋白原测定(Fg)凝血酶时间(TT)D-D二聚体FDP3P出血性疾病一期止血缺陷：血管壁和血小板缺陷引起的出血性疾病，如血管性血友病（vWD)、血小板无力症等。二期止血缺陷：凝血因子缺乏和抗凝物质异常增多引起的出血性疾病,如血友病A等。出血性疾病常用筛选试验如下：①血小板计数（PLT）②凝血酶原时间（PT)③活化部分凝血活酶时间(APTT)一期止血缺陷筛选试验应用血小板计数正常正常或vWD延长血小板聚集正常：疑vWDvWF：AgFⅧ:C活性缺乏：疑血小板无力症减低：疑血小板释放障碍减低外周血涂片正常：排除人为错误减少及形态异常骨髓检查出血时间二期止血缺陷筛选试验应用(l)APTT和PT都正常血管、血小板异常、轻型血友病(2)APTT延长，PT正常内源性凝血活酶形成障碍(3)APTT正常，PT延长外源性凝血活酶形成障碍(4)APTT和PT都延长凝血酶形成障碍、纤维蛋白形成障碍、异常抗凝物增多病例病史：男性，18y，拔牙后出血2周转入口腔外科。曾行术后局部压迫止血及静脉输注止血敏等药物，疗效差。既往有皮肤瘀斑现象，未就诊。无手术史。未问出阳性家族史。体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔检查，右上第一磨牙槽粘膜缝合，有活动性出血。心肺未见异常、肝脾不大、关节