诊断学(05级专升本)400-620(PM)

诊断学上海交通大学医学院附属仁济医院内科上海市消化疾病研究范竹萍Renjihospital诊断学基本检查一般检查问诊病史书写诊断方法Renjihospital诊断的目的正确认识疾病不断提高诊断疾病的能力和水平Renjihospital诊断的步骤1.病史搜集病史采集体格检查•一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结)•各系统检查实验室及其他检查(器械,影像学)2.病史分析3.验证和修正诊断Renjihospital诊断的步骤1.病史搜集病史采集(问诊)体格检查•一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结)•各系统检查实验室及其他检查(器械,影像学)2.病史分析3.验证和修正诊断Renjihospital问诊inquiry是病史采集的主要手段是诊治患者的第一步全面系统的问诊和重点问诊Renjihospital问诊inquiry问诊的内容问诊的方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊Renjihospital问诊的内容1.一般项目(generaldata)2.主诉(chiefcomplaint)3.现病史(historyofpresentillness)4.既往史(pasthistory)5.系统回顾(systemsreview)6.个人史(personalhistory)7.婚姻史(maritalhistory)8.月经史(menstrualhistory),生育史(chindbearing)9.家族史(familyhistory)Renjihospital问诊的内容(1.一般项目)姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,通讯地址,电话号码,工作单位,职业,入院日期,记录日期,病史陈述者,可靠程度Renjihospital问诊的内容(2.主诉)本次就诊最主要的原因和持续时间应用一二句话概括Renjihospital主诉举例发热及干咳1个月,右肺上中下野片状阴影,心包积液,左心房内实质肿块状发热及干咳1个月腹痛,腹胀伴呕血,便血间断腹痛,腹胀伴呕血,便血40余日多神经炎,器官增大,阳痿,高γ球蛋白血症,皮肤色素沉着,蛋白尿进行性双下肢无力,蛋白尿1年,四肢肌肉萎缩1个月咳嗽,发热,乏力,肌肉酸痛咳嗽50日,加重伴发热40日Renjihospital问诊的内容(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)Renjihospital起病情况与患病的时间起病急骤(小时,分钟)起病缓慢(年,月,日)患病时间(按时间顺序询问,首发症状的时间)Renjihospital问诊的内容(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)Renjihospital主要症状的特点主要症状的部位,性质,持续时间和程度缓解和加剧因素Renjihospital问诊的内容(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)Renjihospital病因与诱因病因(外伤,中毒,感染)诱因(天气变化,环境改变,情绪,起居饮食失调等)Renjihospital问诊的内容(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)Renjihospital病情的发展与演变主要症状的变化新症状的出现Renjihospital问诊的内容(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)Renjihospital伴随症状是鉴别诊断的依据可能的并发症阴性表现的意义Renjihospital问诊的内容(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)Renjihospital诊治经过接受的诊断措施及结果使用的药物相关信息Renjihospital问诊的内容(3.现病史)起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况(二便,食欲,体重和睡眠等)Renjihospital病程中的一般情况精神,体力状况食欲睡眠体重大小便Renjihospital问诊的内容(3.现病史)起病情况与患病的时间5分主要症状的特点10分病因与诱因10分病情的发展与演变10分伴随症状5分诊治经过5分病程中的一般情况(二便,食欲,睡眠等)5分Renjihospital问诊的内容(4.既往史)不要和现病史发生混淆居住和生活地区的主要传染病和地方病史外伤,手术史预防接种史药物,食物过敏史Renjihospital问诊的内容(5.系统回顾)呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统造血系统内分泌系统及代谢神经精神系统肌肉骨骼系统Renjihospital问诊的内容(6.个人史)社会经历职业及工作条件习惯与嗜好冶游史Renjihospital问诊的内容(7.婚姻史)配偶健康情况性生活情况等Renjihospital问诊的内容(8.月经史和生育史)初潮,绝经年龄,月经周期等妊娠与生育次数,计划生育状况,男性患者询问Renjihospital问诊的内容(9.家族史)双亲,兄弟姐妹,子女的健康与疾病与遗传相关的疾病Renjihospital问诊inquiry问诊的内容问诊的方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊Renjihospital问诊的方法与技巧Renjihospital问诊的方法与技巧一般性提问到直接提问避免诱导性或暗示性提问避免责难性提问和连续性提问避免医学术语现病史小结爱伤意识Renjihospital问诊inquiry问诊的内容问诊的方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊Renjihospital重点问诊的方法在全面问诊的基础上针对就诊的最主要或“单个”问题具病史资料分类和提出诊断假设的能力主要发生在急诊和门诊Renjihospital重点问诊举例黑便消化系统形成诊断假设对该系统的内容进行全面问诊Renjihospital问诊inquiry问诊的内容问诊的方法与技巧重点问诊的方法特殊情况的问诊RenjihospitalE0303514C36HE临床表现(昏迷期,IV)Renjihospital特殊情况的问诊缄默与忧伤焦虑与抑郁多话与唠叨愤怒与敌意多种症状并存说谎和对医生不信任文化程度低下和语言障碍重危和晚期患者残疾患者老年人儿童精神疾病患者Renjihospital诊断的步骤1.病史搜集病史采集体格检查•一般检查(全身状态,皮肤,淋巴结)•各系统检查实验室及其他检查(器械,影像学)2.病史分析3.验证和修正诊断Renjihospital体格检查医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具客观了解和评估病人身体状况的最基本的检查方法Renjihospital体格检查的基本方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactoryexamination)Renjihospital体格检查注意点高度责任感和良好的医德修养(爱伤意识)仪态端庄,举止大方,态度诚恳和蔼医师应站在病人右侧光线适当,室内温暖,环境安静,手法轻柔,暴露充分全面,系统,重点,规范和正确按一定顺序进行注意左右及相邻部位的对照检查检查结束表示感谢病情变化及时复查Renjihospital体格检查的基本方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactoryexamination)Renjihospital视诊(Inspection)用眼睛观察全身一般状态和许多体征的检查局部视诊特殊部位的视诊RenjihospitalRenjihospitalRenjihospital视诊腹部腹部视诊时，室内需温暖，最好采取自然光线，病人取仰卧位，充分暴露全腹，医生站在病人右边，按一定的顺序作全面的观察，保持视线与病人的腹部在同一平面上，有利于观察腹部细微的变化。主要内容:腹部外形、腹壁状态、脐部改变、蠕动波及腹部搏动Renjihospital腹部膨隆腹部凹陷呼吸运动腹部Renjihospital体格检查的基本方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactoryexamination)Renjihospital触诊(Palpation)通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的方法触诊方法(不同压力,不同目的)1.浅部触诊法(体表浅在病变的检查和评估)2.深部触诊法(1)深部滑行触诊法(腹腔深部包块和胃肠病变的检查)(2)双手触诊法(肝,脾,肾和腹腔肿物检查)(3)深压触诊法(压痛和反跳痛,如阑尾压痛点,胆囊压痛点,输尿管压痛点)(4)冲击触诊法(大量腹水时肝脾及腹腔包块检查)Renjihospital肝脏触诊Renjihospital脾脏触诊Renjihospital肾脏触诊Renjihospital触诊注意事项病人配合手法轻柔病人体位排便后检查手脑并用Renjihospital体格检查的基本方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactoryexamination)Renjihospital叩诊(Percussion)手指叩击产生音响,判断被检查部位的脏器状态多用于肺,胸腹腔液体或气体,心界,肝脾边界,子宫,卵巢,膀胱有无胀大Renjihospital叩诊方法直接叩诊法(右手中间三手指)掌面直接拍击被检查部位胸膜粘连增厚,大量胸腹水和气胸间接叩诊法(右手中指叩击左手中指末端指关节或第二节指骨远端)•垂直,连续2-3下•肝肾叩击痛Renjihospital叩诊注意事项环境要安静叩诊部位不同,病人体位不同对称部位的比较注意不同病灶的震动肝差异叩诊力量视不同检查部位,病变组织性质,范围大小和位置深浅而定Renjihospital叩诊音清音(正常肺部)浊音(正常心肝被肺缘覆盖部分,病理肺炎)鼓音(正常胃泡区和腹部,病理肺内空洞,气胸,气腹)实音(正常心肝,病理大量胸腔积液或肺实变)过清音(正常儿童,成人病态叩击音,肺气肿)Renjihospital体格检查的基本方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactoryexamination)Renjihospital听诊(Auscultation)身体各部分发出的任何声音听诊方法•直接听诊法(耳直接贴附)•间接听诊法(听诊器)Renjihospital听诊注意事项环境要安静听诊器直接接触皮肤听诊病人采取适当体位正确使用听诊器注意力要集中Renjihospital体格检查的基本方法视诊(Inspection)触诊(Palpation)叩诊(Percussion)听诊(Auscultation)嗅诊(Olfactoryexamination)Renjihospital嗅诊(Olfactoryexamination)皮肤,粘膜,呼吸道,胃肠道,呕吐物,排泄物,分泌物,脓液和血液的气味与疾病关系判断迅速提供有重要意义的诊断线索,但需结合其他检查才能