建设工程质量安全监督登记书

监督登记号：□□□□□□□□□□□□□□行政区划代码年份流水号建设工程质量安全监督登记书建设单位：工程名称：监督机构：1为确保建设工程质量和施工安全，根据《建设工程质量管理条例》和《建设工程安全生产管理条例》的规定，请建设单位持有关资料到来宾市建设工程质量安全监督站办理建设工程质量安全监督登记手续。一、工程概况工程名称工程详细地址建筑面积（㎡）工程造价（万元）设备安装工作量结构类型市政工程工作量层数计划开工日期计划竣工日期勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级施工图审查机构资质等级二、须核查的资料1、建设工程规划许可证：2、施工、监理单位中标通知书、合同；3、施工、监理单位资质证书；4、经监理单位审定的（无监理单位介入的项目由施工单位技术负责人审定），包含施工安全技术措施的施工组织设计。以上资料均需提供原件，核查后退回。三、须提供的资料1、经建设行政主管部门审查的全套施工图设计文件、审查意见（复印件），存档；2、岩土工程勘察报告（复印件），存档；3、施工企业安全生产许可证及年审记录（复印件），存档；4、施工企业现场安全生产管理机构人员名单、项目建造师和项目专职安全员的安全生产考核合格证书、年审记录及继续教育记录（复印件），存档；5、监理单位总监理工程师及监理员的执业证书；6、建设单位危险性较大的分部分项工程安全管理措施；7、施工单位危险性较大的分部分项工程安全管理制度；8、监理单位危险性较大的分部分项工程安全管理制度；9、法律法规规定的其它文件资料。2四、建设单位项目管理机构人员名单项目职务姓名职务职称岗位证号手机号码法定代表人项目负责人技术负责人现场代表见证员五、施工图审查单位项目管理机构人员名单项目职务姓名职务职称专业注册证书号码手机号码法定代表人项目负责人六、勘察单位项目管理机构人员名单项目职务姓名职务职称专业资格（职务）证书号码手机号码法定代表人项目负责人项目技术负责人七、设计单位项目管理机构人员名单项目职务姓名职务职称专业注册证书号码手机号码法定代表人项目负责人项目技术负责人结构设计人3八、施工单位项目管理机构人员名单施工单位（盖公章确认）年月日法定代表人联系电话主管安全副总手机号码技术负责人手机号码项目职务姓名职称岗位证号安全生产考核合格证号年度安全教育培训证号手机号码项目负责人项目建造师技术负责人专职安全员专职安全员质量检查员质量检查员施工员资料员取样员九、监理单位项目监理机构人员名单监理单位（盖公章确认）年月日法定代表人联系电话技术负责人手机号码项目职务姓名职称执业证书号安全生产考核合格证号年度安全教育培训证号手机号码项目总监总监代表安全监理员质量监理员见证员4十、建设单位未取得《施工许可证》一律不得开工，擅自开工则自负相关法律责任。十一、建设单位取得施工许可证并将原件送来宾市建设工程质量安全监督站（留复印件）核验后，来宾市建设工程质量安全监督站方可进行工程质量安全监督工作。十二、本表一式4份。质量安全监督站留存1份；建设单位领取3份：自存1份，并代交监理单位、施工单位各1份。建设单位：监督机构：（盖章）（盖章）法定代表人（签字）：项目监督工程师：监督员：年月日电话：年月日5危险性较大的分部分项工程清单一、基坑支护、降水工程□开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程□开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系□1、各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。□2、混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m2及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。□3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程□1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。□2、采用起重机械进行安装的工程。□3、起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架工程□1、搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。□2、附着式整体和分片提升脚手架工程。□3、悬挑式脚手架工程。□4、吊篮脚手架工程。□5、自制卸料平台、移动操作平台工程。□6、新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程□1、建筑物、构筑物拆除工程。□2、采用爆破拆除的工程。七、其它□1、建筑幕墙安装工程。□2、钢结构、网架和索膜结构安装工程。□3、人工挖扩孔桩工程。□4、地下暗挖、顶管及水下作业工程。□5、预应力工程。□6、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。建设单位（公章）施工单位（公章）监理单位（公章）年月日年月日年月日注：1、在不选择的“□”内打“×”。在选择的“□”内打“√”；2、上述清单项目施工前施工单位应编制专项施工方案，经审核合格后严格实施，不得擅自修改，如因设计、结构、外部环境等因素发生变化确需修改的，修改后的专项方案应当按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质［2009］87号）第八条重新审核，并将审核后的专项施工方案报来宾市建设工程质量安全监督站。6应组织专家论证超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单一、深基坑工程□1、开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。□2、开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系□1、工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。□2、混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m2及以上。□3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700Kg以上。三、起重吊装及安装拆卸工程□1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。□2、起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬起重设备的拆除工程。四、脚手架工程□1、搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。□2、提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。□3、架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破工程□1、采用爆破拆除的工程。□2、码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。□3、可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。□4、文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。六、其它□1、施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程。□2、跨度大于36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于60m及以上的网架和索膜结构安装工程。□3、开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。□4、地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。□5、采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。建设单位（公章）施工单位（公章）监理单位（公章）年月日年月日年月日注：1、在不选择的“□”内打“×”。在选择的“□”内打“√”；2、上述清单项目施工前施工单位应编制专项施工方案，经专家论证合格后严格实施，不得擅自修改，如因设计、结构、外部环境等因素发生变化确需修改的，修改后的专项方案应当按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质［2009］87号）第九条重新组织专家进行论证，并将论证合格后的专项施工方案报来宾市建设工程质量安全监督站。