诊断学6·9发绀_心悸_胸痛_腹痛

诊断学常见症状及其问诊要点皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血（mucocutaneoushemorrhage）是机体止血或凝血功能障碍所引起，通常以全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血为临床特征。病因和发病机制：1、血管壁功能异常：毛细血管脆性或通透性增加见于过敏性紫绀、维生素（C或P）缺乏、感染及中毒等。微血管功能障碍常见于遗传性出血性毛细血管扩张症、老年性紫癜、遗传性毛细血管脆弱症（血管假性血友病）等。2、血小板异常：当血小板减少及血小板功能异常（如血小板无力症、出血性血小板增多症等）皆可导致出血。3、凝血功能异常：血友病、DIC出血性疾病的临床表现问诊要点1、详细询问现病史、家族遗传史、既往史、;营养史、有无化学物质、药品接触及抗凝剂应用史等。2、出血的部位、分布、程度、性质及两侧对称与否，发病诱因、急骤或缓慢及有何伴随症状。伴随症状1、自幼有轻伤后流血不止，伴有关节肿胀或关节畸形者，见于血友病。2、出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。3、紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。出血性疾病的诊断要点确定是否属出血性疾病：出血是许多疾病引起的症状或体征，只有通过病史、体征、实验室检查等临床资料的综合分析，才能作出确定的诊断。出血的病因：自然出血或因外伤、手术、药物等因素出血时间：自幼反复出血或外伤、手术后出血不止者注意血友病；其他疾病出血时间无明显特异性。出血的伴随症状：出血点或紫癜为对称性，呈丘疹或荨麻疹样，伴有关节痛，腹痛或血尿者，常见于过敏性紫癜。紫癜伴有广泛出血如鼻衄、牙齿出血、血尿、阴道出血、黑便等，应考虑血小板减少性紫癜，弥漫性血管内凝血、再生障碍性贫血、急性白血病等。常见出血性疾病的实验室检查；过敏性紫癜—Hb、WBC、Plt为正常；白血病—Hb、Plt减少，WBC增高，末梢血出现幼稚细胞；血小板减少性紫癜—Plt减少，Hb、WBC一般正常；再生障碍性贫血—Hb、WBC、Plt均减少；血友病—凝血因子缺乏；其他：略发绀发绀教学内容定义发生机制病因与临床表现问诊要点相关护理诊断定义发绀(cyanosis)也称紫绀，指血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤粘膜青紫。在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的末梢部位明显，如舌、口唇、鼻尖、颊部、甲床发生机制血液中血红蛋白氧合不全，脱氧血红蛋白增多脱氧血红蛋白绝对量50g/L血液中含有异常血红蛋白，使部分血红蛋白失去携氧能力高铁血红蛋白30g/L硫化血红蛋白5g/L病因与临床表现血液中脱氧血红蛋白增多中心性发绀周围性发绀混合性发绀血液中存在异常血红蛋白衍生物高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症病因与临床表现中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型•肺性发绀•心性发绀病因与临床表现中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型•肺性发绀–原因：肺通气、肺换气或弥散功能障碍，使氧气不能进入或进行交换–呼吸道阻塞、肺淤血、肺水肿、肺气肿、肺炎、胸腔积液、积气病因与临床表现中心性发绀产生原因：动脉血氧饱和度降低类型•心性发绀–原因：肺内气体交换障碍；心脏与大血管间有异常分流，1/3心排出量–心力衰竭、发绀型先天性心脏病病因与临床表现中心性发绀特点•全身性发绀：四肢、颜面、舌、口腔黏膜、躯干皮肤•发绀部位皮肤温暖•常伴杵状指（趾）、红细胞增多病因与临床表现周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型•淤血性周围性发绀•缺血性周围性发绀•周围毛细血管收缩病因与临床表现周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型•淤血性周围性发绀–原因：体循环淤血、周围血流缓慢，组织内氧被过多摄取–右心衰竭、缩窄性心包炎病因与临床表现周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型•缺血性周围性发绀–原因：循环血量不足、心排出量减少、周围血管痉挛性收缩–严重休克、雷诺病病因与临床表现周围性发绀产生原因：周围循环障碍，周围血管收缩、组织缺氧类型•周围毛细血管收缩–寒冷或接触低温水病因与临床表现周围性发绀特点•肢体末梢与下垂部位发绀：肢端、耳垂、鼻尖•发绀部位皮肤温度低•按摩或加温后发绀可消失病因与临床表现混合性发绀中心性与周围性发绀并存常见于•左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭•心胸疾病合并周围循环衰竭中心性发绀周围性发绀发绀部位全身性肢体末稍与下垂部位皮肤温度温暖冷按摩或加温无变化消失杵状指常有少见红细胞数增多正常动脉血氧饱和度降低正常病因与临床表现高铁血红蛋白血症产生原因•Fe2+被Fe3+取代，失去与氧结合的能力常见于•服用某些药物：伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、苯丙砜、磺胺类•进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜病因与临床表现高铁血红蛋白血症特点•急骤出现，暂时性，病情危重•经氧疗青紫不减，静脉血呈深棕色•静脉注射亚甲蓝或大剂量VitC，可使青紫消退病因与临床表现硫化血红蛋白血症产生原因•有致高铁血红蛋白血症的化学物质存在•便秘或服用含硫药物，在肠内形成大量硫化物，作用于血红蛋白，产生硫化血红蛋白特点•持续时间长，一旦形成不能恢复发绀对患者的影响呼吸困难焦虑、恐惧病因与临床表现问诊要点有无与发绀相关的疾病史或用药史有无呼吸系统、心血管系统疾病病史？有无严重休克、血栓闭塞性脉管炎等疾病病史？有无大量进食变质蔬菜？有无服用含硫药物？问诊要点发绀的分布特点、范围及严重程度发绀是什么时候开始的？起病的情况是怎么样的？持续多长时间了？发绀的分布的部位与范围？是全身性还是局部性的？使发绀加重或减轻的情况有哪些？发绀对患者的影响有无呼吸困难有无负性情绪心悸心悸心血管系统概述：成人心脏约重300克，如本人拳头大小常见症状：胸痛、呼吸困难、心悸、咯血、水肿、晕厥和紫绀。常见体征：脉搏不齐、颈静脉充盈、心尖搏动、心音改变、杂音等心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动不适感觉或心慌感，当心率加快时感心脏跳动不适，心率缓慢时感博动有力。心悸时心率可快、可慢或不齐。引起心悸的原因可为生理性或病理性。一般健康人仅在剧烈运动、精神过度紧张或者饮酒、浓茶、咖啡时才会有心悸的感觉。心悸的常见病因心悸是一种常见的临床症状，引起心悸的原因主要是：生理性见于正常人在剧烈体力活动或精神激动之后、饮酒、饮茶、咖啡、肾上腺素等因素引起心搏增强而感心悸。病理性一心脏搏动增强1.心室肥大（如风湿性、高血压性、冠状动脉硬化性心脏病等）2.心排出量增多见于高热，贫血，甲亢，等。二心律失常（一）心动过速1、过早搏动：是临床上引起心悸的最常见原因。发生早博时可感心前区突然跳动或心跳停顿感，听诊发现心律不齐，ECG可判断早博的来源。2、阵发行心动过速：是一种阵发性规则而快速的异位心律，突然发生和突然消失。心率为160-220次/min。长时间发作可出现血压下降、头晕、发力、心悸、心绞痛等症状。ECG鉴别室上性和室性心动过速。心悸的常见病因3、心房纤颤：多发生于器质性心脏病。听诊为心律绝对不规则，ECG：P波消失，心房颤动波（f）不规则，频率350-600次/min，R-R间期不等。（二）见于窦性心动过缓，病态窦房结综合症，高度房室传导阻滞：由于心率缓慢，舒张期延长，心室充盈增加，心博增强且有力而感到心悸。ECG可明确诊断。三自主神经功能紊乱见于神经衰弱，心脏神经症心悸的常见病因心血管以外疾病：1、甲状腺能亢进：由于基础代谢率增高，交感神经兴奋，使心率增快，心脏搏动增强，可发生心悸、早博或心房颤动。2、贫血：急性失血性贫血最为明显。3、低血糖症：病人有心悸感、饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、心动过速、低血压等。4、高热：基础代谢率增高，使心率增快，心搏增强，可发生心悸，一般体温每升高1℃，心率增加10-15次/min。心神经官能症是由于植物神经功能失调，致心脏血管功能紊乱引起的一种临床综合征、患者除感觉心悸外尚有左胸部刺痛或隐痛、呼吸不畅，且常伴有其它神经官能的症状。绝经期综合征：内分泌和植物神经功能紊乱引起。心悸的发生机制心悸的发生机制尚未完全清楚，心脏活动过度是心悸发生的基础。心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸。心律失常，如早搏时，在一个较长的代偿期之后往往出现强而有力的心室收缩，并出现心悸。心悸与心律失常的出现与持续时间有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸往往较明显，而慢性心律失常，如心房颤动则无明显的心悸感。心悸常与精神紧张、焦虑、恐惧、激动、注意力高度集中等有关。心悸与心脏病：心悸的伴随症状心悸伴心前区痛：心绞痛、心梗、心肌炎、心包炎、心脏神经官能症。心悸伴发热：见于急性传染病、风湿病、心肌炎、心包炎、感染性心内膜炎等。心悸伴晕厥或抽搐：见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、病态窦房结综合征。心悸伴贫血：多见于急性失血、休克，慢性失血则心悸不明显。心悸伴呼吸困难：见于急性心梗、心包炎、心肌炎、心衰、重症贫血等。心悸伴消瘦及出汗：见于甲亢心悸的问诊要点问诊时要注意心悸发生的时间、与劳动的关系及伴随症状。心悸伴胸痛见于冠状动脉缺血、心肌炎、心神经官能症等。心悸伴发热见于风湿热、甲状腺机能亢进、心包炎、心肌炎、感染性心内膜炎及其它发热疾病等。心悸伴昏厥、抽搐见于高度房室传导阻滞、心室颤动或阵发性室性心动过速、心室颤动引起的心原性脑缺氧综合症。心悸伴呼吸困难见于急性心肌梗死、心功能不全、重症贫血等。胸痛胸痛（一）病因1．胸壁病变:常见的急性皮炎、皮下蜂窝组炎、带状疱疹、肌炎及皮肌炎、肋间神经炎、肋软骨炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤，急性白血病。2.心血管系统疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛，心肌梗死）、心肌病、二尖瓣、主动脉瓣疾病、急性心包炎、夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压及神经症。3.呼吸系统疾病：肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死、肺癌、自发性气胸、胸膜炎。4.纵隔疾病：急性纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿、急性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：过度通气综合征、痛风、膈下脓肿、膈疝、肝脓肿、脾梗死等。（二）发生机制缺氧、炎症、肌张力改变各种刺激因子肿瘤浸润、组织坏死物理、化学因子肋间神经感觉纤维胸部感觉纤维心脏和主动脉的交感神经纤维气管与支气管的迷走神经纤隔神经的感觉纤维冲动传至大脑皮质中央后回第一感觉区放射痛（radiatingpain）或牵涉痛指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。二、临床表现1．发病年龄2.胸痛部位3．胸痛性质4．持续时间5．影响疼痛因素1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏病40岁：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌二、临床表现2.部位:胸膜炎、自发性气胸：患侧带状疱疹、肋间神经痛：支配区心绞痛、心梗：心前区、胸骨后，放射左肩、臂、颈、面颊夹层主动脉瘤：胸背部，放射至腰腹、下肢膈下脓肿、膈胸膜炎：患侧下胸、放射肩、颈食管纵隔疾病：胸骨后肺上沟癌：肩部、腋下为主，可向上肢内侧放射二、临床表现3.性质带状疱疹：持续刀割样、烧灼痛肋间神经痛：阵发、刺痛、灼痛心绞痛、心梗：压榨样、窒息感（恐慌、濒死感）自发性气胸、干性胸膜炎：撕裂痛食管炎：灼热痛肿瘤：闷痛夹层动脉瘤：背部撕裂样剧痛肺梗死：突发胸部剧痛或绞痛二、临床表现二、临床表现4.影响因素及持续时间：心绞痛:紧张、激动、劳累诱发，阵发数分钟,休息或服硝酸甘油1～2分钟缓解；心梗:多于清晨发作，诱因不明显，持续数数日，服硝酸甘油不缓解自发性气胸:屏气、剧咳、用力诱发,持续性胸膜炎:深呼吸、咳嗽加剧,持续性纵隔、食管炎:吞咽时加重,持续性食管炎服抗酸药可缓解【伴随症状】呼吸系疾病:伴咳嗽、咯血、呼吸困难;胸