诊断学Diagnosis

2019/9/31疼痛Pain上海交通大学医学院附属新华医院心内科李锦祥目的要求一、掌握各种疼痛的发病原因、发生机制及临床特点。二、掌握内脏痛、躯体痛、牵涉痛、深部痛的定义及临床意义。三、熟悉各种疼痛的基本概念及问诊要点。2019/9/33疼痛的定义国际疼痛学会（IASP，1986）疼痛是各种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验2019/9/34疼痛的生物学意义疼痛对肌体的正常生命活动具有保护作用疼痛是临床常见的症状，也是促使病人就医的主要原因强烈或持久的疼痛又会造成生理功能的紊乱，甚至休克2019/9/35疼痛的分类皮肤痛内脏痛深部痛牵涉痛2019/9/36临床上常见的疼痛胸痛腹痛头痛腰背痛关节痛2019/9/37胸痛chestpain2019/9/38基本概念主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致疼痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致2019/9/39胸痛发生机制各种刺激因子→胸部的感觉神经纤维→大脑皮质的痛觉中枢→胸痛感觉神经纤维有：肋间神经、交感神经、迷走神经、膈神经2019/9/310牵涉痛——放射痛（radiatingpain)当某一内脏器官有病变，患者除感觉患病器官的局部疼痛外，尚可感到远离该器官的某部体表或深部组织疼痛心绞痛angina胆囊炎cholecystitis机制内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应体表区域的痛感2019/9/311心绞痛angina胆囊炎cholecystitis胸第7-8脊髓节段2019/9/313胸痛的病因胸壁疾病：急性皮炎、带状疱疹、肋软骨炎心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、夹层动脉瘤、心肌炎、二尖瓣或主动脉瓣病变呼吸系统疾病：肺炎、肺癌、肺梗死、气胸食道纵隔疾病：纵隔炎、纵隔肿瘤、食管癌其他：隔下脓肿、肝脓肿、脾梗死2019/9/314病例分析男性58岁患者4个月前工作时，突然出现胸骨后压榨样绞痛，并伴有左侧肩部酸痛,持续10分钟，卧床休息可缓解，未予特殊治疗。近一周内休息时亦出现胸痛间断发作，疼痛剧烈时伴有冷汗，每日1-2次。体检：神志清，呼吸平稳，体型肥胖，BP160/95mmHg，二肺呼吸音清，HR84次/分,腹（-)讨论：胸痛原因2019/9/315胸痛的临床特点发病年龄：根据年龄分析病因胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位有无放射痛胸痛程度性质：微痛、隐痛、剧烈痛绞痛、钝痛、烧灼痛、刺痛、撕裂样痛、刀割样胸痛持续时间：阵发性、持续性影响因素：疼痛发生的诱因、加重与缓解因素带状疱疹HerpesZoster2019/9/317胸痛的临床特点发病年龄：根据年龄分析病因胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位有无放射痛胸痛程度性质：微痛、隐痛、剧烈痛绞痛、钝痛、烧灼痛、刺痛、撕裂样痛、刀割样胸痛持续时间：阵发性、持续性影响因素：疼痛发生的诱因、加重与缓解因素2019/9/318伴随症状咳嗽、咳痰、发热—气管、支气管、肺部疾病咯血—肺栓塞、肺癌呼吸困难—大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞吞咽困难—返流性食管炎苍白、大汗、血压下降或休克—心肌梗死、夹层动脉瘤、大块肺栓塞2019/9/319问诊要点当不能明确是胸痛或腹痛时，应两者兼顾。2019/9/320病例分析男性58岁患者4个月前工作时，突然出现胸骨后压榨样绞痛，并伴有左侧肩部酸痛,持续10分钟，卧床休息可缓解，未予特殊治疗。近一周内休息时亦出现胸痛间断发作，疼痛剧烈时伴有冷汗，每日1-2次。体检：神志清，呼吸平稳，体型肥胖，BP160/95mmHg，二肺呼吸音清，HR84次/分,腹（-)讨论：胸痛原因2019/9/321常见疾病的胸痛特点心绞痛：发作性胸前区压榨性疼痛伴窒息感急性心梗：胸前区持续性剧烈绞痛伴频死感、放射痛、气急、全身冷汗、休克食道炎：胸骨后剑突下烧灼样持续性痛带状疱疹：胸部局部灼热样刀割样剧痛夹层动脉瘤：胸背部撕裂样剧痛伴休克肺梗死：突发胸痛、呼吸困难、发绀、咯血2019/9/322腹痛abdominalpain2019/9/323基本概念多数由腹部脏器疾病所致分性质可为器质性，也可为功能性按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛2019/9/324发生机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛2019/9/325发生机制内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激，经交感神经通路传入脊髓特点1、疼痛部位不确切，接近腹中线2、疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛3、常伴恶心、呕吐、出汗等自主N兴奋症状2019/9/326发生机制躯体性腹痛来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段支配的皮肤特点1、定位准确，可在腹部一侧2、程度剧烈而持续3、可有局部腹肌强直4、可因咳嗽、体位变化而加剧2019/9/327发生机制牵涉痛是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表特点部位明确，疼痛剧烈，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏2019/9/328常见疾病的牵涉痛部位多种发生机制阑尾炎appendicitis早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(Mcburney)点当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛2019/9/330急性腹痛病因腹腔器官急性炎症：急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等空腔脏器阻塞、扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等脏器扭转、破裂：肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等2019/9/331急性腹痛病因腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部份为自发性腹膜炎腹腔内血管阻塞：缺血性肠病、夹层腹主A瘤门V血栓形成腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹2019/9/332急性腹痛病因胸部疾病所致的牵涉痛：肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、食道裂孔疝全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性、紫癜、尿毒症、铅中毒、血卟啉病2019/9/333慢性腹痛病因腹腔脏器慢性炎症：反流性食道炎、慢性胃炎腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转空腔脏器张力变化：胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍胃、十二指肠溃疡脏器包膜的牵张:肝炎、肝淤血中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症肿瘤压迫与浸润：压迫和浸润感觉神经胃肠道神经功能紊乱：胃肠神经症2019/9/334腹痛的临床表现腹痛部位疼痛部位往往是病变所在有时候疼痛部位远离病变的器官(放射痛、牵涉痛)腹痛性质与程度与病变性质密切相关2019/9/335腹痛的临床表现腹痛部位腹痛性质与程度与病变性质密切相关烧灼痛：多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激持续性钝痛：可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致剧烈刀割样痛：多为脏器穿孔或严重炎症所致隐痛或胀痛：病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致绞痛：多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起，临床常见者有肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛2019/9/336肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的鉴别要点疼痛类别疼痛的部位其他特点肠绞痛多位于脐周围、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛常有黄疸、发热，肝可触及或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部，并从胁腹向下放射，达于腹股沟、外生殖器及大腿内侧常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等2019/9/337腹痛的临床表现腹痛部位腹痛性质与程度诱发因素：饮食、外伤、手术发作时间：餐后痛、饥饿痛、月经与体位的关系2019/9/338腹痛伴随症状发热、寒战→急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿黄疽→与肝胆胰疾病有关休克有贫血→腹腔脏器破裂(如肝、脾或异位妊娠破裂）无贫血→胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性胰腺炎腹腔外疾病警惕心肌梗塞、肺炎呕吐→食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻反酸、暖气→胃十二指肠溃疡或胃炎腹泻→消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤血尿→泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。腹痛问诊要点年龄、性别、职业、既往史、伴随症状要点用PQRST表示：诱因和缓解因素(Provocative-palliativefactors)性质(Quality)部位(Region)严重程度(Severity)时间特点(Timecharacteristics)当不能明确腹痛或胸痛时，应两者兼顾2019/9/340病例分析男性20岁脐周疼痛伴恶心呕吐4小时体检：神清痛苦面容，巩膜无黄染，心肺阴性，腹平软，右下腹麦氏点有固定压痛，反跳痛阳性讨论：腹痛原因2019/9/341常见疾病的腹痛特点肠绞痛：脐周阵发性疼痛伴恶心、呕吐、腹泻胆绞痛：右上腹痛放射至肩背伴黄疸、发热肾绞痛：腰部剧痛向腹股沟放射伴血尿消化性溃疡：周期性饥饿痛伴返酸呃气进食缓解胰腺炎：中上腹持续性胀痛伴恶心呕吐休克胃穿孔：突发中上腹刀割样剧痛伴板样腹绞榨性肠梗阻、肠系膜栓塞：腹痛、腹胀、便血、休克2019/9/342头痛headache2019/9/343基本概念是额、顶、颞及枕部的疼痛可见于多种疾病大部分无特殊意义警惕反复发作或持续的头痛2019/9/344头痛的四大病因颅脑病变：感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿等）脑血管病变（脑出血、脑栓塞等）颅内占位性病变（如脑肿瘤）颅脑外伤等等颅外病变：颅骨疾病、颈椎病、神经痛（如三叉神经）、眼耳鼻齿疾病所致头痛2019/9/345头痛的四大病因颅脑病变颅外病变全身性疾病：急性感染（各种发热性疾病）、心血管疾病、中毒（酒精、一氧化碳、有机磷、药物等中毒）等等神经官能症：焦虑抑郁过度紧张2019/9/346发生机制血管因素：收缩、扩张、血管受牵引或挤压脑膜因素：脑膜受刺激或牵拉颅神经、颈神经因素：具有痛觉的颅神经（第5、9、10对）和颈神经被刺激、挤压或牵拉头、颈部肌肉因素五官和颈椎病变生化因素、内分泌及神经功能紊乱2019/9/347头痛的临床表现发病情况：感染性疾病、颅内血管性疾病、血管性头痛、颅内占位、肌紧张性头痛部位：前额痛——屈光不正，青光眼和鼻窦炎者；一侧头痛——为中耳炎、乳突炎或偏头痛者；全头痛——颅内或全身性感染2019/9/348头痛的临床表现发病情况：部位：性质与程度：眼源性、鼻源性、齿源性等头痛——为浅表性疼痛颅内病变的头痛——常为深部疼痛高血压、血管性及发热性疾病——搏动性或跳痛三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激——剧烈头痛脑肿瘤——中度或轻度头痛2019/9/349头痛的临床表现发病情况：部位：性质与程度：头痛出现与持续时间：鼻窦炎的头痛发生于清晨或上午颅内占位性病变往往清晨疼痛加剧颅内高压时头痛多呈持续性血管神经性头痛为阵发性2019/9/350头痛的临床表现发病情况：部位：性质与程度：头痛出现与持续时间：影响头痛的因素2019/9/351头痛的临床表现影响头痛的因素高血压性、脑肿瘤性、血管性、颅内感染性头痛常因转头、俯首、咳嗽、打喷嚏而加剧腰椎穿刺后的头痛常因直立位而加重血管紧张性头痛和神经官能症头痛因劳累、精神紧张、情绪抑郁而加重颈肌急性炎症所致头痛可因颈部运动而加剧慢性或职业性的颈肌痉挛所致头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解2019/9/352头痛的临床表现发病情况：部位：性质与程度：头痛出现与持续时间：影响头痛的因素2019/9/353伴随症状剧烈呕吐→颅内压增高眩晕→小脑病变失眠、焦虑、思想不集中、记忆力减退→神经官能性头痛视力障碍→青光眼和脑肿瘤脑膜刺激征→脑膜炎或蛛网膜下腔出血发热→颅内或全身感染性疾病慢性头痛突然加重并伴有意识障碍→可能发生脑疝2019/9/354头痛问诊要点临床特点及伴随症状既往史有无感染、高血压、动脉硬化、肿瘤