诊断 第二篇 第一章 基本方法

第二篇体格检查第一章基本方法主讲周毅课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：体格检查定义、检体诊断定义、视诊定义触诊定义、叩诊定义，深部触诊四种方法，叩诊方法手法、叩诊音的种类和性质熟悉：听诊器的使用方法了解：嗅诊教学重点与教学难点◎重点：触诊和叩诊方法◎难点：触诊和叩诊方法教学方法:◎课堂讲授教学手段◎多媒体教学第一章基本检查体格检查（physicalexamination）定义:检体诊断定义：是医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具,来客观地了解和评估病人身体状况的一系列最基本的检查方法.医师进行全面体格检查后对病人健康状况和疾病提出的临床判断称为检体诊断。感官:眼、手、耳，鼻等感官工具:体温表、血压计叩诊锤、听诊器检眼镜、压舌板棉签、音叉检耳镜、鹅颈灯：◆不少疾病可通过详细的询问病史、全面而准确地体格检查即可得出初步的诊断；◆有些疾病虽掌握了化验检查，X线、心电图等检查资料如无确实的病史和查体的表现，也不能作出正确的诊断。◆因此可见正确而熟练地掌握体格检查的方法，是每个医生必须掌握的基本功。体格检查的基本方法有五种：◆视诊◆触诊◆叩诊◆听诊◆嗅诊在系统的体验中，视、触、叩、听诊的内容虽各不相同，但其基本手法和原则一致，在体格检查中应注意如下事项：１．以病人为中心◆要关心体贴病人◆对病人态度亲切和蔼耐心◆痛病人之所痛，急病人之所急◆要有高度的责任感◆要有良好的医德修养２．医师仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼３．医师站在病右侧，并有礼貌作自我介绍．４．诊查场所应保持肃静整洁光线充足温度适宜被检查部位要充分暴露５．体格检查时：◆全面◆系统◆重点◆规范◆正确６.体格检查要按顺序进行◆首先进行生命体征检查◆一般检查：◇头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统◇必要时检查生殖器、肛门、直肠◇视病人病情轻重而调节检查顺序◇利于及抢救病人和处理病人7.在体检过程中：◆左右及查邻近部位对照检查８.检查完毕，要谢谢病人良好的合作。９.应根据病情变化及时进行复查，有利于观察病情，补充及修正诊断。第一章基本方法p72第一节视诊视诊定义：视诊是医生用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。视诊观察的一般状况包括：◆性别◆发育营养◆意识状态◆面容表情◆体位姿势与步态等：局部视诊应观察被检者的:皮肤粘膜舌苔头颈胸及腹部外形四肢肌肉脊柱及关节生长发育状况视诊方法简单但有时可对某些疾病的诊断提供重要线索:◆如双眼外突出应考虑甲亢◆视诊时被检查部位应充分暴露、在自然光线下进行，◆黄疸及某些皮疹在灯光下不易辨认而常发生漏诊。第二节触诊（palpation）定义：触诊是用医师通过接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。◆手指或触觉来进行体格检查的方法。◆通过触、摸、按、压被检查局部、以了解体表（皮肤及皮下组织等）及脏器（心、肺、肝、脾、肾、子宫等）的物理特征；◆大小、轮廓、硬度、触痛、移动度及液波感等◆可帮助医生对检查部位及脏器是否发生病变提供直观的重要依据。◆触诊时必须把触诊的发现紧密结合解剖部位及脏器、组织间的关系进行分析方有诊断价值。◆对触觉最敏感是：手指指腹◆对震动较敏感：掌指关节面皮肤◆对温度较为敏感：手背皮肤一、触诊方法触诊可用于检查身体任何部位，但在腹部检查时尤为重要，常用触诊方法有：（一）浅部触诊法：１.检查方法：将一手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸。2.有利于检查：腹部◆有无压痛◆抵抗感：腹膜炎◆搏动：腹主动脉搏动◆包块：卵巢囊肿：３.有利于检查◆皮下结节◆肌肉中的包块◆关节腔积液◆肿大的表浅淋巴结◆胸腹壁的病变等检查时除注意手法轻柔外还应观察有无压痛、抵抗感及搏动，如有肿块应注意其大小有与邻近脏器之间的关系等。（二）深部触诊法：◆检查方法运用一手或双手重叠，由浅入深，逐渐加压以达到深部触诊的目的。◆腹部深部触诊法触及的深度常在２cm以上有时可达4-5cm◆肝脾肾触诊1.深部滑行触诊法：◆被检查者应平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，◆医生用右手并拢的二、三、四指放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。◆了解其形态、大小及硬度等。◆常用于检查胃肠道病变有腹腔深部包块。◆如为肠管或索条状包块，应与包块长轴相垂直的方向进行滑行触诊。２.双手触诊法：◆检查方法：用左手置于被检查脏器或包块背后部位，并向右手方向托起，使被检查的脏器或包块位于双手之间，并更接近体表，有利于右手触诊检查。◆可用于检查肝、脾、肾、腹腔肿物等检查３.深压触诊法：◆检查方法：以一或两个并拢的手指逐渐深压腹壁被检查部位，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。例如◇阑尾压痛点◇肿囊压痛点◇输尿管压痛点等◆检查反跳痛时：在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。4.冲击触诊法，又称浮沉触诊法◆检查方法：右手并拢的示、中、环三个手指取70-90o角度，放置于腹壁拟检查的相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击腹壁时指端会有腹腔脏器或包块浮沉的感觉。◆用于：大量腹水时肝、脾、腹腔包块难以触诊时：二、触诊时注意事项（一）病人体位：一般为仰卧屈膝，两腿略分开，必要时可采用半坐位、立位和侧卧位，侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲。（二）医生应位于:被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表情。（三）检查手法:◆应注意轻柔由浅而深由轻到重，◆手应保持温暖以免刺激病人而混淆检查结果，◆检查时应遵循由远离病变部位开始，◆下腹部检查时病人应先排尿，◆以免将充盈膀胱误诊为包块。第三节叩诊（percussion）◆叩诊定义：叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和音响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。◆由于人体各种组织结构的密度、弹性各异而发生不同的声音。医生借助叩击发出的不同音响来帮助判断体内器官状况。◆叩诊多用于：肺尖宽度肺下界位置胸膜病变胸腔积液：心界叩诊肝浊音界的叩诊腹部移动性浊音的叩诊等一、叩诊方法（一）直接叩诊法：定义：医生右手中间三手指并拢，用其掌面直接拍击被检查部位，借助于拍起的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法称直接叩诊法。常用于:胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变。（二）间接叩诊法：又称指指叩诊法１.叩诊方法手法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，因为该处易与被检查部位紧密接触，且对被检查部位的活动较敏感。叩诊时注意：◆垂直◆以腕关节和掌指关节活动为主◆避免肘关节和肩关节参与活动◆叩击动作：灵活、短促、富有弹性、◆叩击后右手中指应立即抬起◆同一部位连续叩击2-3下◆必要时可再连续叩击2-3下1．轻叩诊法：◆适用于病变范围小而轻、表浅的病灶，◆病变位于含气空腔组织或病变表面有含气组织遮盖时。◆上述情况如叩诊过于用力易造成病灶周围组织的振动，而影响叩诊者性质不利于判断。◆如叩诊:心、肝相对浊音界、脾脏叩诊2．中度力量叩诊法：◆适用于深部或较大面积的病变◆肥胖、肌肉发达者。上述情况只有用较强叩击方能使深部病灶或肥厚体壁下组织引起振动发出音响以供诊断。◆确定心脏、肝绝对浊音界3．重（强）叩诊◆病灶位置距体表达7cm左采用二、叩诊的注意事项1.被检查者体位要舒适、叩诊部位肌肉要松驰否则影响叩诊音调与音响。2.叩诊时用力要均匀且不可过重以免引起局部疼痛和不适。3.叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主、避免肘关节的运动。4.叩诊时除注意叩诊音的变化外还应结合手指所感受的局部组织振动的差异进行综合考虑判断.三、叩诊音(一)定义：叩诊时被叩击部位产生的反响称为叩诊音。(二)叩诊音的种类和性质由于人体被叩击部位的组织或器官的弹性、含气量以有距离体表深浅不一，可产生不同的叩诊音、临床上将此区分为：(三)种类◇清音◇鼓音◇浊音◇实音◇过清音:健康人叩不出1.清音(resonance):正常肺部叩诊音◆频率为100-128次/秒,振动时间较长◆为叩击富弹性含气的器官时所产生，◆可见于：弹性好◆提示：肺组织含气量正常致密度正常肺组织弹性良好含气量正常的胸部叩诊时。2.浊音(dullness)◆是一种高音调、音响较弱、振动时间较短的非乐性叩诊音。◆在叩击复盖有少量含气组织的实质器官时产生。见于：◇肝脏、心脏被肺段边缘覆盖的部分◇肺炎因肺含气量减少在胸部叩诊时也可出现。3.实音(flatness)◆为音调比浊音更高、音响更弱、音时更短的叩诊音。◆为叩击不含气的实质性脏器肝肌肉大量胸腔积液肺完全实变4.鼓音(tympany)◆是一种比清音音响强、音时长而和谐的低音◆在叩击含有大量气体的空腔器官时出现，◆正常人见于:胃泡区及腹部叩诊时，◆病理情况下：气胸、气腹较大肺空洞5.过清音(hyperresonance):病态叩击音◆是一种介于清音与鼓音之间的叩诊音，◆音调较清音低、音响较清音强，为一种乐性音◆可见于：肺组织弹性减弱而含气量增多的肺气肿患者。P79表2-1-1叩诊音及其特点：自学第四节听诊定义:听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法.一.听诊方法可分为直接和间接听诊两种方法：1.直接听诊法:目前少用医师将耳直接贴于被检查者的体壁上进行听诊.2.间接听诊法:这是用听诊器进行听诊的一种检查方法.可用于身体任何部位。二、听诊器的选择及使用听诊器（stethoscope）分为软质及硬质两种。1.硬质仅用于听取产妇胎心是使用，2.软质为临床医生常用工具，分耳件及体件和软管三部分，3.胸件是接触被检查体表部份具有两种型式，(1)钟型:下口直径约2.5cm木制或牛角制成，适用于肋间隙狭窄、听取较低调音响时:如:二尖瓣狭窄的隆隆样杂音(2)膜型:◇为4.5cm直径的扁平状膜型胸件，◇适用于听取较深部位脏器发出的音响:例如:肺部呼吸音高调的声音:主动脉瓣关闭不全的杂音◇因其与体表接触面积比钟型胸件大，◇易产生和表皮毛发摩擦的杂音，影响听诊效果。◇临床使用时应根据检查的目的要求和部位的不同而加以选择。三、听诊注意事项（一）检查室应注意:◇温暖和安静，◇避免因外界及寒冷引起肌肉震颤的噪音而影响听诊效果。（二）检查时体位应根据病情:◇可坐位或卧位，◇病情严重者应昼减少体位的变动，◇以膜型胸件较适合。（三）检查前:◇检查听诊器各部接头是否紧密有无松动，皮管有无阻塞或破裂。◇检查过程医师应集中注意力，注意排除其他音响的干扰，◇如听心音时应注意排除呼吸音干扰，◇听呼吸音时又要注意排除胸件与皮肤磨擦产生其他杂音的干扰。第五节嗅诊一.定义:是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间的关系的一种方法.二.异常气味1.酸性汗液:◇风湿热◇长期服用水杨酸◇阿斯匹林2.狐臭:◇见于有腋臭患者3.痰呈恶臭味:◇厌氧菌感染,见于支扩、肺脓肿4.恶臭脓液：◇气性坏疽５.呕吐物呈粪便气味：◇肠梗阻６．呕吐物杂有脓液关烂苤果味：◇胃坏疽胃坏疽是一种非常罕见而致命的疾病：其原因包括：◇动脉粥样硬化造成的栓塞◇胃部主要血管的血栓◇治疗性的胃血管栓塞◇胃极度扩张◇腐蚀剂吞食伤◇橫膈膜疝气◇胃扭转◇细菌感染引起的坏死性胃炎。例如：本病例报告一名八十岁男性因腹膜炎接受紧急手术，术中发现全部胃及腹部食道呈现严重坏疽，虽作广泛切除，病患仍于术后二日死于败血症．7.粪便腐败性臭味◇消化不良◇胰腺功能不良８.肝嗅味便：◇阿米巴痢疾９．浓烈氨味的尿◇膀胱炎10．呼吸呈刺激性蒜味◇有机磷农药中毒11.呼气呈烂苹果味：◇糖尿病酮症酸中毒1２.氨味：◇尿毒症1３.肝腥臭味◇肝性脑病作业与思考：一．名词解释：1.体格检查定义2.检体诊断定义3.视诊定义4.触诊定义5.叩诊定义二．简答题1.试述叩诊音的种类和性质。2.深部触诊有哪四种方法？三、填空题1、叩诊音因被叩击的组织或脏器致密度、弹性、含气量以及与体表距离的不同，叩击时所产生的反响亦异，临床上可分为()()()()和实音。2、深部触诊法主要用于诊察腹内()和()等病变。1