诊断学心脏、血管检查中医专业

1心脏血管检查内一科65946004刘火林13870807614《诊断学》教学授课系列——心脏检查2教学目的与要求掌握心脏视、触、叩、听诊检查的方法、内容及临床意义。熟悉血管检查方法、内容及临床意义。了解循环系统常见疾病的主要症状和体征。《诊断学》教学授课系列——心脏检查3心脏检查《诊断学》教学授课系列——心脏检查4心脏物理检查的意义全身体检的重要部分望、触、叩、听必不可少（尽管现代技术众多）按顺序进行检查注意心血管疾病在全身的表现，全身疾病对心血管的影响。《诊断学》教学授课系列——心脏检查5心脏物理检查的意义《诊断学》教学授课系列——心脏检查6检查所需基本条件环境安静—利于听诊光线适当—来自患者左侧便于视诊病人卧位，医生立于其右（必要时左侧卧位，坐位前倾等）《诊断学》教学授课系列——心脏检查7检查所需基本条件听诊器选择：*适耳*钟型/膜型胸件钟型：低调声音（二尖瓣DM）膜型：滤过部分低音调声音，适于听高音调声音（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）《诊断学》教学授课系列——心脏检查8检查注意事项注意视、触、叩、听依次进行，全面了解心脏情况。确定某一体征时，可同时交替应用两种《视、触、叩、听》以上检查方法加以判断。《诊断学》教学授课系列——心脏检查9视诊(Inspection)一般应包括视、触、叩、听四个部分。《诊断学》教学授课系列——心脏检查10一、心脏望（视）诊检查方法：视诊时患者仰卧位《30度》，检查者站在患者的右侧，视线与胸廓同高，切线位观察，必要左侧卧位，左手举头。视诊内容：•心前区（胸廓）•心尖搏动•心前区异常搏动1112《诊断学》教学授课系列——心脏检查13心脏望诊——（一）心脏☆心前区隆起—胸骨左缘与胸骨下段第3-5肋软骨和肋间隙局部隆起。1，先心：法洛四联症，肺动脉狭窄等2，慢性风心伴右室大3，大量渗液儿童期心包炎。成人大量心包积液亦见饱满。胸骨右缘第二肋间—主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤，常见搏动☆心前区扁平—扁平胸常伴胸椎正常弧度消失☆鸡胸漏斗胸脊柱畸形注：肺动脉口狭窄、心室间隔缺损、主动脉右位(骑跨于缺损的心室间隔上)、右心室肥大《诊断学》教学授课系列——心脏检查14心脏望诊——（二）心尖搏动心尖搏动的产生：左室收缩早期等容收缩期左室沿长轴逆时钟转向《未被遮盖的那部分》心尖向前冲击前胸壁-肋间软组织向外搏动《诊断学》教学授课系列——心脏检查15心脏望诊——（二）心尖搏动正常心尖搏动位置：第5肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm范围：2.0-2.5cm“掩盖”因素：胸壁厚/肺气肿/女性乳房观察位置，范围，强度，节律，频率《诊断学》教学授课系列——心脏检查16心脏望诊——（二）心尖搏动1.心尖搏动移位：影响因素：生理性/病理性①横膈位置高低②纵隔是否居中③心脏移位/增大④体位改变《诊断学》教学授课系列——心脏检查17心脏望诊——(二）心尖搏动1.心尖搏动移位——生理性因素①体位；卧位（膈肌稍高，略上移）、左侧位（左移2~3cm）、右侧位（右移1~2.5cm）；②呼吸：深吸，下移6肋间，深呼，可上移③矮胖小儿妊娠-上外方-4肋间。瘦长体型→向内下向内移，可达第6肋间。《诊断学》教学授课系列——心脏检查18心脏望诊——(二）心尖搏动1.心尖搏动移位——病理性因素（1）心脏因素：左室增大——向左下移位；右室增大——向左方移位；左、右室增大——向左下移位，伴心界向两侧扩大；右位心——位于右侧相应位置。《诊断学》教学授课系列——心脏检查19心脏望诊——(二）心尖搏动1.心尖搏动移位——病理性因素（2）心脏以外因素①纵隔移位：胸部•纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）心脏/心尖搏动移向患侧•纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）心脏/心尖搏动移向健侧②横隔移位：腹部，大量腹水、腹腔巨大肿瘤等左上外侧移；严重肺气肿、心脏垂位内下移。《诊断学》教学授课系列——心脏检查20心脏望诊——（二）心尖搏动2.强度/范围改变（1）增强范围大①生理胸壁薄或肋间宽剧烈运动/情绪激动②病理高热、贫血、甲亢、左室肥大明显时《强有力，指端抬起-抬举性心尖搏动《诊断学》教学授课系列——心脏检查212.强度/范围改变（2）减弱范围小①生理胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄②病理1扩张型心肌病AMI（心肌收缩力↓）心包积液/缩窄性心包炎（心脏与前胸壁距离↑）心包炎，心肌病常伴心尖搏动弥散，大量心包积液还有与心尖浊音界不一致，位于内侧2肺气肿/左气胸/胸水减弱甚至消失等心脏望诊——（二）心尖搏动《诊断学》教学授课系列——心脏检查22心脏望诊——（二）心尖搏动3.负性心尖搏动（inwardimpulse）定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷临床情况：粘连性心包炎/心包与周围组织粘连重度右室肥大心脏顺钟向转位左室后移《诊断学》教学授课系列——心脏检查23三心前区搏动《心尖搏动外心前区其其他部位的搏动》1。胸骨左缘第2肋间隙收缩期轻度-正常青年人，明显-肺动脉高压，左缘2，3明显搏动-肺动脉高压伴肺动脉扩张2。胸骨左缘3-4肋间收缩期搏动–右心室肥大3。胸骨右缘第2肋间隙-主动脉弓动脉瘤或升主动脉瘤4。胸骨上窝搏动-主动脉弓动脉瘤《诊断学》教学授课系列——心脏检查24心脏望诊——（三）心前区搏动1.胸骨左缘3-4肋间搏动右心室持久压力负荷↑→右室肥大多见于先心病《诊断学》教学授课系列——心脏检查25心脏望诊——（三）心前区搏动2.剑突下搏动①右室收缩期搏动——肺气肿或右室肥大②腹主动脉搏动——腹主动脉瘤③消瘦者——正常腹主动脉搏动心脏垂位时右心室搏动《诊断学》教学授课系列——心脏检查26心脏望诊——（三）心前区搏动3.心底部异常搏动（收缩期）（1）胸骨左缘2肋间（肺动脉瓣区）①肺动脉扩张②肺动脉高压③少数正常青年人体力活动/情绪激动（2）胸骨右缘2肋间（主动脉瓣区）①主动脉弓动脉瘤②升主动脉扩张《诊断学》教学授课系列——心脏检查27触诊《诊断学》教学授课系列——心脏检查28二、心脏触诊•与望诊同时进行，效果互补•内容：心尖搏动和心前区异常搏动、震颤、心包摩擦感《诊断学》教学授课系列——心脏检查29心脏触诊——方法•触心尖搏动先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。•触震颤/心包摩擦感手掌按压胸壁力量适度，小鱼际触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感——前倾坐位、深呼气末容易触及30心脏触诊——方法31心脏触诊——方法《诊断学》教学授课系列——心脏检查32心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动比望诊更准确帮助确定S1：心尖搏动冲击胸壁=心室收缩开始，确定收缩期与舒张期。确定心尖/心前区抬举性搏动更有价值心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有力，较局限搏动，使手指尖端抬起且持续至S2开始。心尖搏动范围↑，是左室肥厚的体征。右室抬举样搏动：剑突下。剑突下搏动：指尖顶端感觉搏动为心脏搏动，指腹为腹主动脉。《诊断学》教学授课系列——心脏检查33心脏望诊——（三）心前区搏动剑下搏动的鉴别右心室搏动腹主动脉搏动深吸气搏动↑搏动↓手指平放从剑下向上压入前胸壁冲击手指末端冲击手指掌面后方《诊断学》教学授课系列——心脏检查34心脏触诊（二）震颤（thrill）触诊时手掌感到的细小震动感——猫喘器质性心血管病的可靠证据——无功能性（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关闭不全时少见震颤）机制：同杂音血液经狭窄口径或循异常通道流动形成-湍流场或旋涡-造成瓣膜/血管壁/心室腔壁振动-传至胸壁。强度相关：瓣膜狭窄程度，流速度，心脏两腔的压力差。《诊断学》教学授课系列——心脏检查35心脏触诊——震颤触诊：对低频振动敏感听诊：对高频振动敏感触诊有震颤时，多可听到杂音《诊断学》教学授课系列——心脏检查36心脏触诊——震颤检查程序•首先确定部位与来源（瓣膜、大血管或间隔缺损）•其次确定时相.三种：收缩期:与心尖搏动向前凸起同时出现。•舒张期：心尖搏动凸起后出现。•连续性：收缩期和舒张期均存在。•最后分析临床意义《诊断学》教学授课系列——心脏检查37心前区震颤的临床意义部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘3-4肋间收缩期室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭（先天性）及附近心尖区舒张期二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）《诊断学》教学授课系列——心脏检查38心脏触诊（三）心包摩擦感•心前区（胸骨左缘4肋间为主）无肺遮盖且近胸壁收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感以收缩期、前倾体位、呼气末更明显•急性心包炎--心包膜纤维渗出致表面粗糙，心脏收缩时，脏、壁层心包摩擦产生振动，传至胸壁，心前区可触一种连续的振动感---心包摩擦感。如果渗液增多→脏/壁层分开→摩擦感消失。《诊断学》教学授课系列——心脏检查39叩诊《诊断学》教学授课系列——心脏检查40三、心脏叩诊目的：确定心界大小及形状心浊音区：两侧心脏相对浊音界之间的区域。反映心脏大小与形状。相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分心界：叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小。右室大时相对浊音区无明显增大，绝对浊音区增大。心包积液时绝对、相对浊音区相近。41《诊断学》教学授课系列——心脏检查42心脏叩诊——（一）方法•左手中指——叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊部位•受检者坐位：扳指与肋间垂直•平卧：平静呼吸，扳指与肋间平行•右手中指——叩击扳指，籍右腕关节活动，力度适中•声音：清→浊确定心界《诊断学》教学授课系列——心脏检查43心脏叩诊——（二）顺序先左后右左侧自心尖搏动外2-3cm开始由外向内，逐个肋间向上，直至2肋间《心尖搏动未见，第6肋间左锁骨中线外清音区开始》由下而上右界先叩肝上界，然后于其上一肋由外向内，清音变浊音达胸骨右缘，逐一肋间上叩至2肋间由外向内标记各肋间浊音界，测其与胸骨中线间垂直距离《诊断学》教学授课系列——心脏检查44心脏叩诊—（三）正常心浊音界•左界2肋间隙与胸骨左缘相合，下方向外渐成外凸弧形直至5肋间。•右界各肋间与胸骨右缘一致仅4肋间稍向右超出•正常成人相对浊音界胸骨中线——心浊音界缘（cm）标示前正中线——左锁骨中线间距《诊断学》教学授课系列——心脏检查45正常成人心脏相对浊音界右界（cm）肋间左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9（左锁骨中线距前正中线为8~10cm）《诊断学》教学授课系列——心脏检查46心脏叩诊---（四）心浊音界各部组成左界(自第2肋间起)右界2肋间=肺动脉段=升主A/上腔V3肋间=左心耳=右心房（3肋以下）4、5肋间=左心室心底部《上》浊音区：第1，2肋间隙水平的胸骨部分浊音区心腰部：向外隆凸的左心室段与半球形突出的主动脉结之间的肺动脉段及左心耳相对较凹陷47心脏各部在胸壁的投影48心脏各部在胸壁的投影49《诊断学》教学授课系列——心脏检查50心脏叩诊----（五）心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变★心脏本身病变★心外因素心脏移位《诊断学》教学授课系列——心脏检查51心脏叩诊----（五）心浊音界改变及其临床意义1.心浊音界扩大——心脏病变①左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心-主动脉型心脏，常见于：主动脉瓣关闭不全，高心。②右心室大：轻度时绝对浊音界↑，相对浊音界无明显↑。显著↑心界向左右侧↑但因顺钟向转位向左大为主，不向下↑单纯二尖瓣狭窄，肺心病5253左室增大（靴形心）:见于主动脉瓣病变和高血压性心脏病54左室增大（靴形心）《诊断学》教学授课系列——心脏检查55心脏叩诊----（五）心浊音界改变及其临床意义3》左房增大↑+肺动脉段扩张左房显著↑：胸骨左缘3肋间心浊音界↑心腰更丰满或膨出，心尖稍向左增大。左房大+肺动脉段凸出：梨形心。常见：二尖瓣狭窄-----“二尖瓣型心脏”5657左房增大或合并Pa段扩大(梨形心):常见于二尖瓣狭窄58二尖瓣狭窄《诊断