诊断学概要第一节_常见症状

第二章诊断学基础知识第一篇诊断学概要黄山职业技术学院内科教研室胡为群2诊断方法1.掌握症状和体征symptomsandsigns——发热、头痛、咳嗽、呕血、恶心、水肿等病史采集obtainmedicalhistory——问诊体格检查physicalexamination——视、触、叩、听、嗅诊2.实验室检查laboratoryexamination——血液、尿液、粪便等3.辅助检查assistantexamination/影像学检查——心电图、超声波、X线、同位素、CT、MRI、内窥镜等怎样掌握？3症状和体征•症状：患者主观感受到的不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态表现。–带有主观性。但它是病史的重要组成部分，研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断或印象可发挥重要作用。•体征：医生通过客观检查到的患者身体方面的异常改变。–是客观存在的。它在临床诊断过程中发挥主导作用。–异常表现------阳性体征；如心脏杂音，触及包块–正常表现------阴性体征如：腹软，无压痛•症状和体征的关系：广义的症状也包括体征。第一节常见症状一、发热二、头痛三、咳嗽和咳痰四、咯血五、胸痛六、呼吸困难七、心悸八、水肿九、恶心呕吐十、腹痛十一、呕血与便血十二、腹泻十三、便秘十四、黄疸正常体温及测量部位•口温:36.3-37.2℃;•腋温:比口温略低0.2-0.4℃,一般为36-37℃;•肛温:比口温略高0.3-0.5℃,一般为36.5-37.7℃.影响因素:•个体差异•年龄时间•环境•活动状况,进餐情况•生理变化一、发热(fever)（一）、发热定义•致热源作用于体温调节中枢或体温调节中枢本身功能紊乱等原因，致产热过程增加，散热不能相应增加或散热减少。体温超过正常范围即口腔温度高于37.3℃，或直肠温度高于37.7℃，或一日内体温变异超出1℃时即称为发热。（二）常见病因：1、感染性发热（最常见）2、非感染性发热7临床上发热的病因分：感染性（多见）、非感染性•感染性：各种病原体（如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等）引起的感染（不论是急性、亚急性或慢性，局部性或全身性）均可出现发热。•非感染性：如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤，心肌梗死、肢体坏死，癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应；风湿热、血清病、药物热、结缔组织病；甲状腺功能亢进、重度脱水；广泛性皮炎、鱼鳞癣及慢性心力衰竭；中暑，重度安眠药中毒，脑出血、脑震荡、颅骨骨折等等可引起发热。（三）、临床表现发热分度•低热：37.3-38℃；•中等度热：38-39℃；•高热：39-41℃；•超高热：41℃以上。发热过程•1.体温上升期：疲乏、无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、寒战、畏寒。有两种上升方式：骤升型：体温在几小时内达39-40℃以上，常伴寒战。缓升型：体温于数日内缓慢上升达高峰。•2.高热持续期：1）、组织代谢增强→需氧量增加→呼吸心率加快2）、头痛、中枢神经功能紊乱→意识不清、昏迷3）、消化功能失调→食欲不振、恶心呕吐、腹胀、便秘4）、身体消耗大→倦怠无力、肌肉酸痛、周身不适5）、肾血流量减少、呼吸频率增加→口干、尿少、尿黄•3.体温下降期：骤降：体温于数小时内迅速下降至正常，伴有大汗,有时体温可低于正常缓降：体温于数天内降至正常。（四）、热型及临床意义在临床上，按常规方法测量发热病人的体温，并标记在体温单上所形成的不同形状的体温曲线，称为热型。不同病因，热型也不同。常见的热型有以下六种：•稽留热•弛张热•间歇热•回归热•波状热•不规则热•稽留热a：体温维持在39-400C左右，数天或数周；b：24小时波动范围不超过10C；临床意义：伤寒、大叶性肺炎•弛张热（remittentfever）：a：体温在390C以上；b：24小时温差达20C以上；c：体温最低时仍高于正常；d：见于败血症，风湿热，化脓性疾病。•间歇热（intermittentfever）：a:高热期与无热期交替出现，反复发作；b:体温波动可达数度（间歇周期：数小时或数天）；c:见于疟疾、急性肾盂肾炎。•回归热（recurrentfever):a:体温急剧上升至390C以上,数天后下降至正常;b:高热期与无热期各持续若干天;c:见于回归热、何杰金病（淋巴瘤）•波状热（undulantfever）：a:体温逐渐上升到390C以上，数天后又下降至一定程度，持续数天后又逐渐升高，如此反复；b:见于布鲁菌病•不规则热（irregulerfever）：a:发热无一定规律b:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热。二、头痛概念：指额、顶颞及枕部的疼痛。·急性头痛是指发生在眉弓以上至枕部范围内的各种突然发生的严重头痛。·头痛是诸多疾病的常见症状，也是急诊患者的紧急主诉。（人群中有10%—20%的头痛为主诉）。急性头痛（Acuteneadant）·大多头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某种物理或化学性致病因素刺激而产生痛觉，但精神抑郁症患者的头痛则属上述例外，它属于患者本身的主观体验。（一）常见病因•1.颅脑疾病：感染、脑血管病、占位、外伤•2.颅外病变：颅骨疾患、神经痛、五官科疾病•3.全身性疾病：感染、中毒、中暑、贫血、脑病、低血糖•4.神经症：神经衰弱症、癔症▲急性起病伴发热---感染性▲急性头痛伴意识障碍---脑血管病（出血、梗死）▲慢性持续性头痛——多见于神经官能症。进行性头痛，伴颅压增高---▲间歇性头痛——见于偏头疼、丛集性头痛，癫痫、高血压等。（二）临床表现1.发病情况·2.头痛的部位与病变的相关性：痛位局限于体表——颅外病变；痛弥散、深层——颅内病变；痛位于额、颞顶部——幕上病变；痛位于枕后、耳后、上颈部、前额部——幕下病变。感染性头痛—全头部痛。蛛网膜下腔出血—伴颈部痛。3.头痛的性质与病变的相关性：炸裂样头痛——蛛网膜下腔出血；胀痛、跳痛、搏动痛——偏头痛；阵发电击样、刺痛样、火灼样痛——神经痛；·4.头痛持续的时间与病变的相关性：清晨头痛——脑肿瘤。夜间头痛——丛集性头痛。数秒钟、数分钟头部痛——交叉神经痛、舌咽神经痛。数小时、数天的头痛——偏头痛。数年的头痛——精神性头痛。▲平卧时头痛减轻；直立时则加重：见于低颅压性头痛。▲按摩颈肌头痛减轻：1.见于颈肌痉挛性头痛。2.颈部活动是头痛加剧—颈部肌肉炎症。5.加重减轻或激发头痛的因素·5.影响头痛的若干因素与判断头痛病因的相关性：▲咳嗽、用力、大笑、抬头时头痛加剧：见于高血压性头痛、血管性头痛、院内感染性头痛、颅高压性头痛、脑肿瘤头痛。一、概念二、病因三、发生机制四、临床表现三、咳嗽与咳痰（一）、定义咳嗽是一种保护性反射动作，借此可将呼吸道内的分泌物或异物排出体外，若长时间或频繁而剧烈的咳嗽，则可影响工作和休息，消耗体力，增加心肺负担，属病理现象。咳痰是借助咳嗽动作将呼吸道或肺部的病理性分泌物排出口腔外的现象。咳嗽而无痰称为干性咳嗽，咳嗽伴有排痰称为湿性咳嗽。病因1、咽喉疾病：见于急性和慢性咽炎、喉炎、喉癌等2、气管、支气管疾病：见于急性和慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、支气管肺癌、气管或支气管异物等。3、肺部疾病：见于肺炎、肺结核、肺脓肿、肺癌、尘肺等。4、胸膜疾病：见于胸膜炎、气胸。5、心血管疾病：见于左心功能不全引起的肺淤血、心包炎、肺动脉栓塞等。6、中枢神经因素：见于习惯性咳嗽、癔病、脑炎等（三）、发生机制来自呼吸道黏膜的刺激，经神经传导到延髓咳嗽中枢，再由传出纤维经神经将冲动传至呼吸肌，引起咳嗽运动。（四）【临床表现】1.、咳嗽性质（1）.干性咳嗽（干咳）•有咳嗽而无痰或痰量很少。•常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和原发性肺动脉高压等。（2）.湿性咳嗽•咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。•常见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。2、咳嗽出现的时间与规律（1）.突然出现的咳嗽•常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等。（2）.长期慢性咳嗽•多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等。（3）.体位改变引发咳嗽•清晨（起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰。•见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核。（4）.夜间咳嗽加重•多见于左心衰竭及肺结核患者。•与夜间迷走神经兴奋性增高有关。•（5）.发作性咳嗽•少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。3、咳嗽的音色（(1).咳嗽声音嘶哑•由于声带发炎或肿瘤侵润，见于急性喉炎、喉结核和喉癌。•由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。（2）.犬吠样咳嗽---百日咳•由于会厌、喉头疾病或气管受压。（3）.咳嗽声低微•见于声带麻痹或极度衰弱的患者。（4）.金属音调的咳嗽•由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致。•气管受压可出现吸气性喉鸣音。（5）.阵发性连续剧咳•伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。•见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。4、痰的性质和痰量（1）.痰的性质痰可分为：•①粘液性痰呈灰白色或无色粘稠而透明。•②脓性痰呈粘稠黄色或黄绿色。•③粘液脓性痰则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。•④浆液性痰呈稀薄透明而带有泡沫状。•⑤血性痰为痰中带血丝、血块或全血。•⑥浆液血性痰为血性的浆液痰。血性痰-粘液脓性痰中有血块⑵一些特殊性质的痰有助于诊断•黄色脓性痰－呼吸道化脓性炎症。•铁锈色痰－肺炎球菌肺炎。•淡绿色痰－呼吸道绿脓杆菌感染。•烂桃样痰－肺吸虫。•棕褐色（果酱样）痰－阿米巴肺脓疡。•棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰－克雷白杆肺炎。•粉红色粘稠乳状痰－金黄色葡萄球菌肺炎。•粉红色泡沫样痰－急性肺水肿。•臭脓痰－厌氧菌引起的肺脓疡。•痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染。•大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂。•每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌。2.痰量•急性呼吸道炎症时痰量少。•支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰量多每日多达数百毫升。3.痰的气味•一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。•肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及支气管扩张。痰的分层现象•上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）。•不算上层泡沫，则为二层。•见于支气管扩张的感染期及肺脓疡的脓疡破溃期。•指喉部及喉以下的呼吸道(气管、支气管或肺组织任何部位病变）出血，经咳嗽由口腔排出者，咯血量多少不一，一般呈鲜红色。四、咯血按出血量分为：•小量咯血100ml/日•中量咯血100-500ml/日•大量咯血500ml/日，100~300ml/次（一）咯血病因•呼吸系统和心血管系统常见，肺结核。•（1）支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、慢性支气管炎•（2）肺部疾病：肺结核、肺炎、肺癌•（3）心血管疾病：心脏病（二）咯血临床表现•（1）年龄和生活习惯：1、青壮年咯血：多见于肺结核、支扩、风湿性心脏病。2、40岁以上；长期大量吸烟史；咯血；金属样咳嗽声—肺癌3、生吃螃蟹、蝲蛄史—肺吸虫病（2）血样的颜色：1、咯鲜血：肺结核、支气管扩张2、咯红色胶冻样血痰：肺炎杆菌性肺炎3、咯铁锈色痰：肺炎球菌性肺炎4、暗红色血痰：二尖瓣狭窄导致的肺淤血（4）全身情况1、全身状况差，长期咯血，体重减轻：肺结核、肺癌2、状况良好，反复咯血：支气管扩张五胸痛概念及发病机制胸痛主要由胸部疾病所引起，少数由其他部位的病变所致。发病机制各种病理因素刺激肋间神经膈神经交感神经迷走神经痛觉冲动痛觉中枢胸痛缺氧、炎症、肌张力改变、癌肿浸润、组织坏死。（一）病因1.胸壁胸廓疾病：见于软组织损伤或炎症；骨骼疾病；肋间神经疾病。2.呼吸系统疾病：见于胸膜疾病；肺部疾病。3.循环系统疾病：见于心绞痛；急性心肌梗死；主动脉瓣狭窄；心肌炎等。4.纵隔疾病：见于纵隔肿瘤；纵隔炎等。5.食管疾病：见于食管炎