文明礼仪知识题

诊断学绪论内科学教研室刘燕专业认证倒计时•2002年12月22日入院•症状：高热（39.6℃）、肌痛、头痛→呼吸困难•体征：呼吸频率30次/分，轻度紫绀，心率112次/分，心脏无杂音，肺部检查正常郭某，41岁，No191113胸部照片：双肺中下野阴影，进行性加重实验室检查：白血球计数5.8×109/分类中性分叶核粒细胞（60％）淋巴细胞（18％）红细胞计数4.3×1012/L血红蛋白132g/L痰培养无细菌生长•肺功能检查：基本正常•CT检查：双中下肺（背、基底段）广泛斑片浸润影炎症细胞不多肺泡出血、上皮细胞脱落肺泡壁透明膜形成纤维细胞增生Dec23,2002RR:38/minSpO2(2l/min)89%AM,Dec27,2002RR:55/minSpO292%pH7.48,pCO229mmHgpO256mmHgOI137Evening,Dec28,2002RR:20/minSpO2100%pH7.424,pCO231mmHgpO274mmHgOI123阿奇霉素克林霉素插管机械通气PRVC+PEEP(8cmH2O)FiO20.65克林霉素氟康唑甲强龙160mg/d机械通气PRVC+PEEP(8cmH2O)FiO20.6氟康唑泰能甲强龙160mg/d初步诊断肺炎（病因未明）?急性呼吸窘迫综合症（ARDS)?•追问病史患者出现症状后一周，7名密切接触者（家属、医务人员）出现类似症状——诊为肺炎——本病具有传染性•广东“非典”（严重急性呼吸综合症——SARS)疫情出现•有密切接触史•疾病具有传染性（家庭、医院聚集性）•流感样症状•胸片出现肺炎•白血球不高•抗生素无效•进一步诊断：SARS广州山西北京内蒙银川李某130(赵某60)香港加拿大•患者血清中抗SARS冠状病毒IgG抗体强阳性，用酶联免疫法（ELISA)及间接荧光免疫法（IFA）滴度大于1：1000•确诊：SARS冠状病毒没有正确的诊断，就没有正确的治疗和预防•诊断学是什么?-------•学习些什么?--------•怎样学?--------•要达到什么目的?----诊断学是什么？1.定义:（diognostics）是运用医学基本理论，基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。辨认判断2.地位:桥梁（俗称内基）3.必备的条件:二.学什么？二.诊断学内容（5方面）症状诊断实验诊断器械诊断检体诊断病历书写二、诊断学学习的主要内容（一）症状诊断（symptomticdiagnosis）,通过问诊获得。1.病史采集：historytaking2.疾病引起患者的主观感受----症状（symptom）生理功能改变——体征（sign）3.常见症状占执业医生考试中90%以上（14/17）(二)检体诊断（physicaldiagnosis）1.用医生的感官和简单工具进行2.方法：视、触、叩、听等3.全身与局部、系统与重点相结合先局部后全身1.病史采集（historytaking）即问诊，是通过医生与患者进行提问与回答了解疾病发生与发展的临床检查方法。体格检查（physicalexamination）是指通过医生的感官或借助简单的工具（听诊器、叩诊锤、血压计、体温表等）对患者进行细致的观察与系统的检查，揭示机体的正常或异常征象的临床检查方法。视、触、叩、听、嗅诊。2、症状（symptom）：是指患者在疾病状态下，机体生理功能发生异常时患者的感受和体验（如瘙痒，疼痛，胀闷，恶心，眩晕等）。——问诊获得体征（sign）：医生对患者体格检查所得到的客观表现,即患者的体表或内部结构发生可察觉的改变（如杂音、罗音、肝脾大）——体检获得。深部触诊法（1）深部滑行触诊法：腹腔深部包块和胃肠病变（2）双手触诊法：肝、脾、肾、腹腔肿物（3）深压触诊法：腹腔深在病变和压痛点（4）冲击触诊法：大量腹水时肝、脾（浮沉触诊法）冲击触诊法示意图肝触诊示意图脾脏触诊示意图颈前淋巴结检查锁骨上淋巴结检查液窝淋巴结检查间接叩诊法正确姿势错误姿势正确方向错误方向叩诊时手指放置于体表的姿势间接叩诊法的姿势叩诊间接叩诊法正误图（三）实验诊断（laboratorydiagnosis）1.检测体液（血、尿、脑脊液）成分改变，协助诊断2.组织细胞形态改变（四）器械诊断---辅助检查（assistantexamination）如心电图（重点学）、B超、X线、内镜等（五）病历书写1.各种医疗文件完全病历入院记录等2.诊断治疗的依据3.法律依据、原始材料（六）临床思维方法疾病诊断步骤（问诊时简介）病案分析：物诊：心、肺、消化综合征实诊：根据实验结果分析临床资料病史体检实验室辅助检查结合基础知识综合分析建立和完善正确的诊断思维可能诊断临床思维方法疾病诊断步骤病案分析：物诊：心、肺、消化综合征实诊：根据实验结果分析重点（1）如何接触病人（2）如何采集病史（学会问诊：客观、准确地了解病情、症状）（3）如何掌握物理检查方法（学会体格检查：发现、收集体征）（4）如何选择实验室检查及辅助检查并评价其结果（5）如何以病理生理学为基础，辩证思维，得出诊断完整诊断1、病因诊断风湿性心脏病2、病理解剖诊断二尖瓣狭窄3、病理生理诊断心衰心功能Ⅲ级4、并发症房颤强调•强烈的服务意识•正确熟练地掌握物理诊断和常用一般化验的基本功。•实验诊断:掌握概念性、普遍性、实用性的内容---实验的临床应用。注意事项轻视临床技能、依赖仪器建立和完善正确的诊断思维整体与局部不断学习、反复临床实践病理学及病原学诊断三、学习方法要领怎样学习诊断学1.以诊断学教科书为蓝本适当参阅解剖学，生理学，帮助理解，切忌将精力转移至古书籍及专著中。2.充分理解重要理论，以达到事半功倍的作用，心脏血液动力学，心电综合向量，肺部体查特点等3.苦练体查基本功手法规范，动作到位百练不厌，熟练掌握4.始终围绕三基（理论、知识、技能）学习以常见疾病体征为重点5.实验诊断注重手工操作；了解先进仪器；重点是分析结果。6.按程序学习，打牢基础，不急于求成。7.树立以病人为本的思想，反对爱体征不爱病人的现象。8.以实事求是的态度采集病史，分析病情，用循证医学的观点诊断疾病。五、学习诊断学的要求1．能独立、系统、针对性问诊，较熟练掌握主诉、症状、体征间的内在联系和临床意义。2．系统、全面、重点、有序地体格检查，手法规范，结果符合实际。3．熟悉常用实验室检验项目的目的和临床意义，达到“三会”：选择、判断、分析。4．掌握心电图机的操作程序，熟悉正常心电图及异常心电图的图象分析，辨认心肌供血不足、心梗、房室肥大、早搏、房颤、室颤、传导阻滞等。5．写出规范化的病历。6．提出诊断印象或初步诊断。1.恰当的问2.全面的查3.综合的判4.规范的写思考题名词解释：•1.病史采集•2.症状•3.体征思考题：•4.学习诊断学的要求有哪些？•5.诊断学的内容包括哪些？第一篇问诊第一章问诊的重要性第二章问诊的内容第三章问诊的方法与技巧主讲刘燕课时安排：3节教学课型：理论课教学目的要求：掌握及熟悉：问诊内容、问诊方法及技巧教学重点与教学难点◎重点:问诊内容◎难点:问诊方法及技巧教学方法、手段、媒介◎课堂讲授◎穿插举例及图片◎多媒体教学第一章问诊的重要性问诊（inquiry)定义：是医师通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作出临床判断的一种方法。①问诊----病史采集的主要手段，每个临床医生必须掌握的基本功。关键信息---肺栓塞---骨折后卧床②获得诊断线索的基本方法,避免漏诊和误诊例如:心绞痛、癫痫症状++问诊--基本诊断心绞痛诊断-----如高血压、肺栓塞、糖尿病、癫痫、硬膜下血肿等症状→发作性胸痛（paroxysmalchestpain）诱因部位性质放射痛持续时间缓解方式心绞痛•③提供体检和其它检查的依据•胸痛---肺部，心脏检查—胸片，心电图，心脏B超④了解病情发展的全过程例如患者以咳嗽、咯血为主要症状时，若同时伴有午后低热、盗汗等病史，则提示可能为肺结核。根据这一线索，进行详细的肺部体格检查和X射线检查，一般即可明确诊断。⑤问诊是医患沟通的良好手段,是建立良好的医患关系最重要时机.•⑥问诊得到的临床资料不单用于本次疾病的诊断、治疗和护理，问诊内容还是一种法律文书，作为医疗诉讼或者解决医疗纠纷的依据。为什么问不好?•学校没有教，平时没有练。•病人太多，没有时间问详细。•病情不好问：意识不清、或拒绝回答。问诊的分类•一、全面问诊（初学者）•对象：住院病人，慢性疾病•内容：一般资料，主诉，现病史，既往史，系统回顾，个人史，婚姻史，月经史，家族史。•二、重点问诊—针对主要问题（现病史）•对象：门急诊、危重病人•三、专科问诊问诊的内容•一般项目•主诉•现病史•既往史•系统回顾•个人史•婚姻史•月经史•生育史•家族史第二章问诊的内容一.一般项目:10项（记录）1.姓名2.性别3.年龄4.出生地5.民族6.婚姻7.职业8.入院日期9.记录日期10.病史陈述者湖南卫生厅：地址，电话，邮箱（13项）二.主诉(chiefcomplaints)—开放性提问1.定义：促使患者就诊的最主要的原因及持续的时间。即最主要的痛苦或最明显的症状或（和)体征如:畏寒、发热３天，伴头痛、呕吐４小时2.书写特点:①简明扼要20个字包括主要症状的性质和持续时间②症状按先后时间排列:年.月.日.小时.分钟③与现病史和诊断相呼应④一般记录症状特点，特殊除外例如：诊断资料和入院目的十分明确的患者，可以“白血病复发2周，要求入院化疗”。•1.咽痛、高热２天•2.活动后心慌气短２年，下肢浮肿２周余•3.畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天•4.多饮、多食、多尿、消瘦1年•5.体检发现血压升高1年判断主诉书写正误：发热3天，咳嗽1月关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿糖尿病3年反复上腹痛2年，黑便1天三.现病史：是病史中的主体部分定义：它记录患者从起病后的全过程，发生发展演变诊治经过三、现病史1.起病情况与患病时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变5.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况1.起病情况与患病时间：(1)起病情况急起：◎脑栓塞◎心绞痛◎脑动脉瘤破裂:例如◎胃肠急性穿孔缓起：◎肺结核◎肿瘤◎风湿性心脏病(2)与疾病起病有关的因素◎脑血栓：常在睡眠中发生◎脑出血：常在激动或紧张时发生例如：打老鼠2.主要症状的特点：◎部位◎性质◎程度◎持续时间◎缓解及加重因素例如：消化性溃疡（十二指肠溃疡、胃溃疡）(1)上腹痛、慢性、周期性节律性上腹痛(2)嗳气、反酸、胸骨后烧灼感、流涎、恶心、呕吐、便秘等可单独或伴疼痛出现。图片十二指肠球部溃疡3.病因与诱因(1)病因：◎外伤、中毒、感染(2)诱因：◎气候变化◎环境改变◎情绪波动◎起居饮食失调（4）病情发展与演变：①主要症状的变化：减轻或加重心前区疼痛，频率增加，时间延长下肢浮肿，全身浮肿，腹水②是否有新症状的出现：慢性咳嗽、气促胸痛：气促浮肿少尿无尿：肾衰４.病情的发展与演变例如：◎胃溃疡患者：疼痛规律有改变进食疼痛缓解：改变为无规律性◎肺结核并发肺气肿，突然出现胸痛、严重呼吸困难自发性气胸５.伴随症状(1)定义：在主要症状的基础上又出现一系列的其他症状。(2)提示：◎常为鉴别诊断的依据例如：腹泻伴里急后重：考虑菌痢1◎有可能出现并发症（合并症）12例如：麻疹并发支气管肺炎图片１，图片２麻疹口腔：科白利克斑麻疹斑丘疹6.诊治过程◎患病后在哪里治疗过？◎服用过什么药？◎用多少剂量？◎服药时间？◎治疗效果如何？7.病程中的一般情况(1)精神状态(2)体力状态(3)食欲及食量的改变(4)睡眠(5)大小便情况作用：◎评价病情轻重◎采取什么辅助措施治疗◎为鉴别诊断提供重要参考资料男性，56岁，“腹痛4天，加重6小时”入院前4天进食午餐后2小时突发左上腹痛，为持续性胀痛，伴阵发加剧，放射至背部，无腹泻，无恶心呕吐，无寒战发热，持续约3小时症状稍好转。以后每天上述症状出现一次，无明显加重缓解因素。自觉心慌、气紧，无胸口压榨性疼痛。3天前发现小便色黄，甚至为浓茶色，伴口干、口苦。2天前出现白色陶土样大便