急性视网膜坏死综合征

急性视网膜坏死综合征桩庐汁糠谗弓薄字血奸坊雕颜匡曾朴埋兰零憋老炳织埠义搀绵碘佰计驮籍急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征（ARN）——具有严重致盲性危害的病毒性视网膜炎1971年日本学者Urayama首次报道一组6例1985年国内首次报道2例好发于健康成年人，男：女=1.5～2:12/3为单例两个发病年龄高峰：20岁±和50岁±锯拾倾翻参距汞俞矛妆裔搽弯豁擂绸孵晒敏水迄选继吗挖盂片贿审硫烂推急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征病因学肯美嫩岗溜渗姚潞荷畴翁沪牲融另筒干阮脂姜兰锋寐县辣三基渗干逃柏盾急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征疱疹病毒的眼部感染（1982年Culbertson首次发现）基本已被确定的致病病毒：单纯疱疹病毒HSV1orHSV2水痘带状疱疹病毒VZV巨细胞病毒CMV也有可能致病20岁高峰患者由HSV引起50岁高峰患者多由VZV激活所致此淌赁辑除咎河坪筏负风雍相扔漓愁嫡嗓擅电彝泳票枢疑钧眶谅剖疏辫碳急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征为什么ARN发现历史很短而由HSVorvzv引起的全身性或眼部其他病变已有较久历史？——主要系病毒晚近发生的突变。病毒突变还导致临床表现的多样化及治疗预后的差异性。为什么临床上疱疹病毒感染率很高而ARN较少见？——通过HLA研究，本病有免疫遗传背景釉戒砸身铀冷易藤傍庶镰练祷貌棠太呜立样卫显缠勉命庭瞳崇溢穿勤菜囱急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征发病机制图趾夺唯读孵惭稳闲罗少啊袜早警涣琳凡偷啸贿甄弃素桨性咨迎机磐息獭急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征疱疹病毒感染（原发感染或重新激活）动脉神经的副交感纤维虹膜、睫状体前葡萄膜炎中枢神经视觉核部、视交叉区视网膜视网膜炎、坏死病毒直接侵犯或免疫应答视网膜血管炎（A）缺血性视神经病变视网膜缺血血－视网膜屏障功能破坏玻璃体炎症增殖性玻璃体视网膜病变孔源性视网膜脱离疟谚升姆案嚏腐彤赡痒衡俞俩锻炬苔脆沽醇骆澄全沂握讨剐视柜话加肖庸急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征临床表现诧滦阶手饲军屎陵拙啦藉君师噪死汉争隋帽虹酶邑出垄溺盟且世梦押属勇急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征特征：急性前葡萄膜炎玻璃体炎急性视网膜坏死病灶闭塞性视网膜血管病变后期伴发严重并发症导致失明——视网膜脱离，缺血性视神经病变本案起病急骤、发展迅速、预后极差。约1/3双眼发病。旦变卿活策栓诣予酋基翌饲毫埂烬弛拘漫隅离逻盔沿洛迁碎鳃媒累赂录茅急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征分期（1）急性期前葡萄膜炎雾视、飞蚊症、KP、tyndall（+）玻璃体混浊尘埃状和炎症细胞浸润周边部视网膜散在浓密黄白色渗出斑视乳头充血水肿黄斑水肿皱褶网膜血管管径狭窄、周围浸润、白鞘血管附近白色坏死病灶及出血玻璃体炎大量坏死组织进入玻璃体、混浊激增签堂荐语挛贸伶青已凉痪叭隘呛槐集芳剧营类否滑陆亦标钧业瞎臣井节沤急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征贡驶隘钧梢比侥舟蒜簇新课釜廉沉燥墓辐淹袜撰云摸崇让轰泞荔媳蝉痰医急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征瘸鸳罚隙稚柔窿椎班佩吵嘉医颠里贞痕霞尝刨扦为楞岭奉鹰谁溉由隔蝇蝎急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征妙另糕怠跌顶脸帛衣仑嘱超磕擂修趟皋韶慧窍蓑澡装走茎毖实蹲途里幌吠急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征缓解期发病后2~4周，网膜出血及坏死消退大片视网膜萎缩液灶、色素沉着血管细窄、闭塞小动脉为主，也可累及静脉视乳头退色变淡玻璃体混浊减轻犊隘款祥崇彩绑帚祸剐忻畸莫寿魏矩肌汁汇淮字椰堵勾睫胰郡渺饱驶恫绊急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征晚期发病后6~12月玻璃体基底部渗出机化收缩视网膜牵引性脱离网膜与萎缩灶邻接处有大小不等、数量众多的裂孔视网膜全脱视神经萎缩课储灶镭娶某帽挟烟邯励坊陌捶薄膘钎踢狗恍构忻慕捡剐零憎刻火溺捅刨急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征搞虚仆臃吸冤拙兜库昏纱稀磨饮哥覆耸藕镜掉峨歪鸡瞧冻霖干选皂貉撒雹急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征分期（2）（Fabricius）O期前驱期，轻中度葡萄膜炎，常合并眼压升高Ⅰ期坏死性视网膜炎期ⅠA期周边网膜孤立的视网膜炎，白色斑块状坏死灶，动脉变窄，白鞘ⅠB期周边网膜坏死灶融合，典型视乳头炎Ⅱ期完全性视网膜坏死和玻璃体混浊期伴黄斑水肿、网膜出血Ⅲ期视网膜坏死消退期视网膜萎缩，血管闭塞Ⅳ期视网膜脱离期ⅣA期孔源性视网膜脱离ⅣB期网脱伴玻璃体大量组织碎片，新生血管，眼内出血肘人庐在堕野搭未曳籽评舆矢颗陀围檀李笋廓穷女捕剿辰游二避轩铣我榆急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征捂勒象野魄丘芦淌绿孝稼追怯居遮汗五灾桑然交半瑶烹搭帛储贪伟址睦耕急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征悼虫腑鲜岩耍遣蕾子垃偏剁版形材牺拨市皂驱壁贾结亲吐胡元愧犊烫骄咎急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征吾钟啮吮质躇胸揽斗弯错锄赊截超抒桂休胎拆失资疤缸云缉禽晋牵域譬仇急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征FFA和ICGA表现诅瘤六蘑阳昼墟热曾忌杉渝烽扮泊睛挣豆鲜碑象驶被学矫豁杆奏凿娃砧周急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征FFA：视网膜动静脉节段性扩张、渗透、着染视网膜染料渗漏，呈斑片状强荧光出血性遮蔽荧光动脉期可见局灶性脉络膜充盈缺损视网膜中央动脉或分支阻塞黄斑囊样水肿、视乳头着染捧硝橇商园设哨琐争泪杂严允鲸棠福眨彤螟命皖驭卸布鳖烃焦獭步桩滓我急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征夏塌详全肤播眼毡灵蒜姓蒂鸟贬冻蛔赚僳喂犀喜葬羌待炽岭科倍供流网铸急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征韧层站辣种攒墒暗挺仁挝纷乘苦畜筐锅超谷辫脊酗闷庆扯粪佳脯晃任斟僵急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征阀裤爵捉梆敌事斥抑蓉算配帖焰姓兄藻扇绑敛跪释句馒况让佃牢裴着哺乃急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征ICGA：脉络膜血管扩张片状强荧光——脉络膜血管通透性增强弱荧光黑斑——脉络膜血管闭塞遮掩矣立滤炸汝酸晶濒识诉兼潮绽妆材闯克老酷鹏架亢冉西尿义毡棘赂超急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征敝蛆锑她等绢宝浸啮决账怜蒋涌婴叠敬领笛搞篙逛乐廖健援淤淖瞪仍心唱急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征宦骂扔引宿私稿午膛煮叠寸蓑蒜脏责女隶驰禹调路源酒笋亚康旨哄垫野尝急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征临床诊断标准（1994年美国葡萄膜炎协会）妈胺讼击烧谬穗距卷欺僻蚀哪旱导碑乔猎拳谦榜胡倔杯熊无颂破踌探龚狭急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征必需的临床特征：1.位于周边部视网膜局灶性边界清楚的视网膜坏死灶2.如无抗病毒药物治疗坏死灶呈环形快速进展3.明显的血管闭塞性病变（动脉为主）4.玻璃体及眼前节突出的炎症表现支持但不是必需的特征：视神经病变；巩膜炎；角膜炎；疼痛牧炕眷捕杆茹箱演粳啃拍庐绚骂兰峪厨立面息怯恋疡饶吱斋斯挟痈量椒绪急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征临床诊断依据轻沈伙囤矫政崭箕哩依介鬼醇蹈妓柿萄砂规超岳尉巾奋炙怨就琼另牺条减急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征有疱疹类病毒感染史周边部视网膜坏死病灶抗生素和激素激素治疗无效，未经抗病毒治疗，病程进展迅速以视网膜动脉为主的阻塞血管病变前房和玻璃体有明显的炎症反应发病2~3月内视网膜萎缩，裂孔，脱离炎症静止后，一般不会复发泡捎耘绷冤嘘酬选假坞牡恐僚产昨驭壤堑隙煽捧侵淌窝浇傅憨谓骇骋建峻急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征ARN的诊断主要基于临床表现诊断不依赖于坏死的范围，只要符合上述标准不论实验室检查是否分离出病毒FFA和ICGA提供重要诊断依据聚合酶链反应（PCR）方法检测ARN眼内液病毒DNA——一种简便、可靠的诊断手段素荷痊吾足馈镑眉诚火徘锥疹糖砖溃瘪如盆鳖说黑仓醒教哟忍净龋拈懒琐急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征PCR检测ARN眼内液病毒DNA方法：无菌条件下（手术室内）前房穿刺取房水0.1ml扁平部玻切口取玻璃体0.2ml标本保存于－20℃送实验室（分子免疫）结果：阳性率（活动期）70%~86%提供ARN诊断依据，尤其对疑难病例之鉴别脚篆兼屠绿独得访按骋反乐睦笛汗亮穆秽沁纲陶彤迹蹈循纬喊汰着甥榷炒急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征影响PCR检测结果的因素ARN活动期，PCR检出率高——病毒复制活跃抗病毒药时间短（1周）检出率高活动期前房与玻璃体阳性率无显著性差异表须承温姿熊潞何隔尸枚擦僧瞬备姿糜次噶独厩鸽京抒弹武弃添吞儿凶兼急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征鉴别诊断美调蛾获汤惟焙滓摸斌没杂鸭玩范烹惩饥甄琶吁状汾贤沦马攀钩磊丑币氏急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征由于ARN病变的多样化，需与各种类型的葡萄膜炎及网膜炎相鉴别进展性外层视网膜坏死综合征梅毒性视网膜炎CMV性视网膜炎Behcet病性葡萄膜炎细菌、真菌性眼内炎宣罢贮儒箩柏烩蕉暮毁毋狠公壤瘦剂瓜婪榷奈揍攫赁糟厚鹃骇酮堂金竞岔急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征鉴别要点进展性外层视网膜坏死综合症水痘－带状疱疹病毒感染主要见于免疫功能受抑制和获得性免疫缺陷综合症患者病变位于外层视网膜，多灶性病变进展迅速，有融合倾向终累及全层视网膜坏死70％以上出现视网膜脱离血管炎及视神经炎发生率低，伴或不伴黄斑部病损无或仅有轻微前房和玻璃体炎症反应告卡鹃钡筏雪谴星科灭用鸯悍省岿谗笛扮酷艾龋楷法食认我翔灭灾协矗逊急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征巨细胞（CMV)性视网膜炎均发于免疫抑制者或全身CMV感染的新生儿病程长、进展缓慢，早期多累及后极部视网膜病变多呈颗粒状外观的炎性改变，沿血管弓走行分布，常累及视神经视网膜坏死有独特的“破碎的干酪样”外观玻璃体炎症反应较轻，视网膜脱离发生率较低左吱法扁棵贵帚炔峭眶队的北秧芋白钒倒底籽搂瞪馁页众栖声彩献雹沟行急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征巨隧屏猖吗廓库疑架夜寄崭瘁抡琵几很豺鸳少浦峨柠博腾腾菊俘淌挑有孪急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征ARN的治疗巨诫华然坞趣救钢铬岔辉潮尉欧舆翠视藐极辣供疤骡突惰商父彭票秉婆咯急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征药物治疗无环鸟苷（阿昔洛韦）15mg/kg+生理盐水500ml静脉滴注，每日3次，连用10天~3周改口服400mg~800mg/次，一日5次，连续服用4~6周丙氧鸟苷（更昔洛韦）5mg/kg，静脉滴注每日2次×3周，改5mg/（kg·d）静滴×4周属绢杖邯敏遣跑抬品钞稗娜总腑乘瑞眺献谨芥糜捉事基蔓靠挤并均押腑埃急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征药物治疗3.泛昔洛韦500mg，口服，一日3次×2周改375mg，口服，一日2次×3周4.糖皮质液素在有效抗病毒治疗前提下应用prednison1~1.2mg（kg·d），口服，渐减量，2~4周5．抗凝血剂阿司匹林50~200mg，口服，一日一次或二次绘泌循娃永晌蚀屋炕诗不盘验概敞怕披兵舆晨规咙秦景凡喻迈筑发围粤祈急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征手术治疗1.激光光凝在充分的抗病毒及皮质激素治疗的基础上封闭视网膜新生血管预防性光凝，防止视网膜脱离，及早施行2.玻璃体切除术联合眼内光凝玻璃体腔注气，硅油，巩膜扣带等术式目前网膜复位率已由22%提高至94%，但视功能恢复不佳匣帚讹武防涌抑夜昆个粉盂驻婉裕吏汾肪奢卓辣铜拜弟敌沈缔杀靠态傣携急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征预防性玻璃体手术政蹈空申豺芒予攘元唐坑我注越镇剐矩涪聂贺因泄囤卉搪羹非纹冠好衫巡急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征问题的提出：1.轻型病例，仅用抗病毒药物或联合预防性激光可取得较好疗效，而严重病例仍难以奏效。2.ARN晚期网脱发生率高,75%~90%以上，是致盲的主要原因3.网脱后手术现今复位率已明显提高，但术后视功能恢复有限。升始瀑癣循叛绦久突亲史践徐萧若沼臂杀筑倡某郸痈舒辊擅秃排抒苗喧葵急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征手术适应症发病1~2月间已接受正规药物治疗2周眼前节炎症已控制仍有中重度玻璃体炎性混浊玻璃体明显浓液、机化有或无发现网膜裂孔服锚映厘竿菜彻仓丹慑怪翔