羊水异常

羊水异常孙尚慧定义妊娠期间，羊水量过多或者过少，都称为羊水异常。分类羊水异常：羊水过多，羊水过少。羊水过多定义：妊娠期间，羊水量超过2000ml者。发病率约为0.5%-1%。分类1急性羊水过多:少见，多发病于孕20-24周，腹部胀痛、腰酸甚至呼吸困难，不能平卧。子宫大于妊娠月份，胎位不清，胎心遥远。2慢性羊水过多：多见，多发病于孕28-32周，轻微的压迫症状或无症状，子宫大于妊娠月份，胎位不清，胎心较遥远图片病因正常任妊娠时，羊水的产生与吸收保持动态平衡，任何打破其动态平衡的因素可致羊水异常。1、胎儿畸形：神经管缺陷性疾病：最常见，约50%，如无脑儿，显性脊柱裂，渗出液增加、中枢呑咽功能障碍、抗利尿激素缺乏致羊水形成增多。消化道畸形：约占25%，如食管或十二指肠闭锁，胎儿吞咽羊水障碍。2、多胎妊娠：单卵单绒毛膜双羊膜囊居多，两胎盘动静脉吻合，占优势的胎儿循环血量多，尿量增加，致羊水过多。病因3、染色体异常：18-三体、21三体、13三体，胎儿吞咽羊水障碍，羊水吸收减少4、妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠：母儿血糖升高，导致胎儿渗透性利尿及胎盘胎膜渗出增加致羊水产生增加。5、胎儿水肿：胎儿免疫性水肿（母儿血型不合的溶血）及非免疫性水肿（宫内感染）6、胎盘脐带病变：巨大胎盘；脐带帆状附着等7、特发性羊水过多：约占30%，不合并母儿及胎盘异常，原因不明。对母儿影响1.对母体影响容易并发子痫前期，是正常妊娠3倍。胎膜早破、早产发生率增加。突然破膜宫腔内压力骤然降低，容易发生胎盘早剥。子宫肌纤维伸展过度，产后出血发生率明显增多。2.对胎儿影响胎位异常增多；破膜时多量羊水流出可引起脐带脱垂、胎儿窘迫及早产。早产儿发育不成熟，围生儿死亡率增加7倍。临床表现急性羊水过多：多发生在妊娠20-24周，由于羊水快速增多，数日内子宫急剧增大，似妊娠足月或双胎妊娠大小，在短时间内不适，由于子宫极度增大，横膈上抬，不能平卧，出现呼吸困难，甚至发绀，孕妇表情痛苦，腹部张力过大，感到疼痛，食量减少，发生便秘，由于胀大的子宫压迫下腔静脉，影响血液回流，引起下肢及外阴部浮肿及静脉曲张，孕妇行走不便，仅能端坐。临床表现慢性羊水过多：常发生在妊娠28-32周，羊水可在数周内缓慢增多，多数孕妇能适应，在产前检查时，发现宫高、腹围圴大于同期孕妇。羊水过多孕妇在体检时，见腹部膨隆大于妊娠月份，妊娠图可见宫高曲线超出正常百分数，腹壁皮肤发亮，变薄，触诊时感到皮肤张力大，有液体震颤感，胎位不清，有时扪及胎儿部分有浮沉感，胎心遥远或听不到，羊水过多孕妇容易并发妊娠期高血压疾病，胎位异常、早产。胎膜破后因子宫腔压力骤然减小可引起胎盘早剥，破膜时脐带可随羊水滑出，造成脐带脱垂。产后因子宫过大，易引起子宫收缩乏力而导致产后出血。临床表现(一)在妊娠过程中，子宫增大迅速，出现压迫症状和呼吸困难，心慌气急，不能平卧，腹部胀痛，下肢肿等。(二)腹部检查，腹部膨大特别显著，腹壁紧张，而皮肤光亮，妊娠纹阔大，腹部有波动感胎体不易摸清，胎体大小而浮沉感很明显，胎心隐约不清。辅助检查1、B型超声检查：为羊水过多主要辅助检查方法。目前，临床广泛应用的有两种标准；一种是以脐横线与腹白线为标志，将腹部分为四个象限，各象限最大羊水暗区垂直深度之和为羊水指数。国内资料羊水指数大于18cm诊断为羊水过多。国外大于20cm为羊水过多。另一种是测量羊水最大暗区垂直深度，现不常用。2、孕妇血糖检查：尤其慢性羊水过多者，应排除糖尿病。3、孕妇血型检查：如胎儿水肿者应检查孕妇RHABO血型，排除母儿血型不合溶血引起的胎儿水肿。4、羊水甲胎蛋白(AFP)含量测定，开放性神经管缺损时，羊水中AFP明显增高，超过同期正常妊娠平均值的3个标准以上。诊断羊水过多时，要注意与双胎妊娠，葡萄胎，巨大儿，胎儿水肿等相鉴别。处理1、羊水过多，诊断合并有胎儿畸形，处理原则是终止妊娠。2羊水过多合并正常胎儿对孕周不足37周，胎肺不成熟者，应尽可能延长孕周。A一般治疗：低盐饮食减少孕妇饮水量，卧床休息，取左侧卧位，改善子宫胎盘循环，预防早产，每周复查羊水指数及胎儿生长情况。处理B羊水穿刺减压对压迫症状严重，孕周小，胎肺不成熟者可考虑经腹羊膜穿刺放液以缓解症状，延长孕周。C前列腺素合成酶抑制剂治疗：常用吲哚美辛友抑制利尿作用，期望能抑制胎儿排尿减少羊水量。D病因治疗：若为妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠，需控制孕妇过高血糖，母儿血型不合溶血，胎儿尚未成熟，而B超检查发现胎儿水肿，或脐血显示Hb小于60mg/L应考虑胎儿宫内输血。E分娩期处理：自然临产后，应尽早人工破膜，应防止脐带脱垂，若破膜后仍宫缩乏力，可给予低浓度缩宫素静脉滴注，增强宫缩，密切观察产程。胎儿娩出后应及时使用宫缩剂，减少产后出血。羊水过少羊水过少是指在妊娠晚期，羊水量少于300ml的孕妇。妊娠早、中期的羊水过少，多以流产告终。羊水过少时，羊水呈粘稠、混浊、暗绿色。过去认为羊水过少的发病率约0.1%，但近年来由于B型超声的广泛应用，羊水过少的检出率为0.4-4%，发病率有所增加，羊水过少严重影响围生儿的预后而受到重视。若羊水量少于50ml，胎儿窘迫发生率达50%以上，围生儿死亡率达88%。图片病因主要与羊水产生减少或吸收、外漏增加有关。部分羊水过少原因不明。常见原因如下：1胎儿泌尿道畸形先天性肾缺如或尿路梗阻，因胎儿无尿液生成或生成的尿液不能排入羊膜腔致妊娠中期后严重羊水过少。2胎盘功能不良如过期妊娠，胎儿宫内生长受限，妊娠期高血压疾病等。由于胎盘功能不良，胎儿宫内慢性缺氧，血液重新分布，导致肾血管收缩，胎儿尿形成减少。导致羊水过少。病因3胎膜早破4母体因素如孕妇脱水，血容量不足，血浆渗透压增高等，可使胎儿血浆渗透压相应增高，胎盘吸收羊水增加，同时胎儿肾小管重吸收水分增加，尿形成减少。此外孕妇应用某些药物，也可引起羊水过少。5羊膜病变临床表现1、胎动时常感腹痛。2、腹围，宫高均较同期妊娠者小，子宫敏感度高。3、轻微刺激即可引发宫缩，临产后阵痛剧剧烈，宫缩多不协调，宫口扩张缓慢，产程延长。辅助检查1、B超检查是羊水过少的主要辅助诊断方法。妊娠晚期最大羊水池深度小于等于2cm，或羊水指数小于等于5cm，可诊断羊水过少，羊水指数小于8cm为可疑羊水过少。妊娠中期发现羊水过少时应排除胎儿畸形。B超对先天性肾缺如，尿路梗阻，胎儿宫内生长受限有较高的诊断价值。2、羊水直接测量破膜后直接测量羊水，总羊水量小于300ml，可诊断为羊水过少。3、其他检查妊娠晚期发现羊水过少，应结合胎儿生物物理评分，电子胎儿监护仪检查，血尿雌三醇，胎盘生乳素检测等，了解胎盘功能及胎儿宫内安危，及早发现胎儿宫内缺氧。对母儿影响1.对胎儿的影响羊水过少是胎儿危险的重要信号，围生儿发病率和死亡率明显增高。与正常妊娠相比，轻度羊水过少围生儿死亡率增高13倍，而重度羊水过少增高47倍。主要死因是胎儿缺氧及畸形。妊娠中期重度羊水过少的胎儿畸形率很高，可达50.7％。其中先天性肾缺如所致的羊水过少，可引起典型Potter综合征（胎肺发育不良、扁平鼻、耳大位置低、肾及输尿管不发育、以及铲形手、弓形腿等），死亡率极高。而妊娠晚期羊水过少，常为胎盘功能不良及慢性胎儿宫内缺氧所致。羊水过少又可引起脐带受压，加重胎儿缺氧。羊水过少中约1／3新生儿、1／4胎儿发生酸中毒。2.对孕妇的影响：分娩过程中羊水过少通常出现不协调宫缩、子宫颈扩张缓慢、脐带受压胎儿窘迫等情况，所以剖宫产率增高，即使阴道分娩，阴道分娩相对困难，容易出现产伤。3.胎儿出生后容易出现新生儿窒息和其他新生儿疾病，新生儿死亡率明显增加。手术产几率增加危害1、宫口扩张慢，产程延长。2、胎儿活动受限，多出现臀先露。3、羊水过少发生在妊娠早期，胎膜可与胎体粘连，造成胎儿畸形，甚至肢体短缺。若发生在中晚期，子宫周围的压力直接作用于胎儿，造成肌肉骨骼畸形，如斜颈、曲背、手足畸形或胎儿皮肤干燥呈羊皮纸状。4、肺发育不全，现已证实，妊娠期胎儿吸入少量羊水，有助于胎肺膨胀及发育。5、围生儿死亡率高。治疗1、羊水过少合并胎儿畸形一确诊畸形及时引产2、羊水过少合并正常胎儿羊水过少是胎儿危险的重要信号。（1）终止妊娠：足月妊娠a、破膜引产。b、破膜后剖宫产：羊水少且粘稠、有严重胎粪污染，同时出现胎儿窘迫的其他表现，估计短时间内不能结束分娩，在排除除胎儿畸形后，应选择剖宫产结束分娩。剖宫产比阴道分娩可明显降低围生儿死亡率。（2）羊膜腔输液：近年来，应用羊膜腔输液防治妊娠中晚期羊水过少取得良好效果。但有发生绒毛膜羊膜炎并发症的可能。图片病例羊水过少产2-30床梁睿瑞25岁住院号3685于2013年2月24日入院，孕39+2周G1P0LOA，羊水过少。生命体征T36.8P88次/分R18次/分BP110/80mmHg体重：66kg.产检宫高：34cm腹围：96cm胎位：LOA胎心：132次/分宫缩：无胎头：入盆胎膜：未破辅助检查：2013.2.24我院B超提示，BPD:92mm，FL:73mm,AFI:49mm,胎盘成熟:3度，羊水过少。因羊水过少于2013年2月24日20:49剖宫产一活婴，Apgar评8-9分，术后消炎补液治疗，母婴健康。小结羊水来源于母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液，胎肺，脐带华通胶以及胎儿皮肤渗出液体。适当的羊水量具有保护胎儿和母体的作用。若羊水量异常，则可影响母儿安危。羊水量异常包括羊水过多或羊水过少，与胎儿畸形及妊娠合并症或并发症有关。羊水过多时，母儿并发症明显增加，羊水过少则是胎儿危险的信号。B超检查是羊水量异常及排除胎儿畸形的主要辅助检查方法，羊水AFP的测定可协助诊断开放性神经管畸形。羊水量异常的处理主要根据胎儿有无畸形，孕周，胎盘功能及孕妇的安全状况而定。谢谢