中医诊断学复习资料

第一节中医诊断学发展简史1、公元前五世纪扁鹊“切脉、望色、听声、写形”2、公元前三世纪《黄帝内经》从理论上奠定了中医诊断学的基础3、西汉淳如意创“诊籍”4、东汉张仲景《伤寒论》创六经辨证，创辨证论治理论，奠定诊断学基础5、《中藏经》—华佗诊病学术经验6、西晋王叔和《脉经》为我国最早的脉学专著7、晋代葛洪《肘后备急方》对传染病从发病特点和临床症状作出诊断8、隋巢元方《诸病源候论》，是我国第一部病源诊断的专著9、唐孙思邈《备急千金要方》10、施发《察病指南》是诊法专著11、危亦林《世医得效方》论述危重疾病的十怪脉象12、明朝张景岳《景岳全书》13、明朝李时珍《濒湖脉学》14、元朝敖氏《敖氏伤寒金镜录》为论舌的第一部专著15、曹炳章《彩图辨舌指南》16、陈修园《医学实在易》17、叶天士《外感温热篇》创立卫气营血辨证方法18、吴鞠通,《温病条辨》创三焦辨证法则中医诊断学---在中医基础理论指导下，研究诊察疾病，辨别证候的一门学科诊断、诊法—-包括望闻问切四诊辨证—-在望闻问切四诊所得基础上进行诊断的辩证思维证---是对疾病发展过程中某一阶段的病因、病位、病性及邪正盛衰等方面的病理概括，是疾病本质的反映。症---即症状（患者个人感受）和体征（那个观察所得）的总称，是疾病过程表现个别、孤立的现象病---人体正气与致病邪气抗争所引起机体阴阳失调、生理功能失常的一个完整生命过程基本原则：审察内外、辨证求因、四诊合参第二章四诊一、望神（一）望神的含意：神是人体生命活动的总称广义──指整个人体生命活动的外在表现：生命狭义──人体的精神活动：精神•目光、神志、面色、形态得神：有神、精充气足神旺失神：无神、精损气亏神衰临床意义：正气已伤，脏腑功能衰败（虚）假神：垂危病人出现精神暂时好转的假象，临终前预兆（回光反照，残灯复明）面色：突然颧红如妆两目：目光突然转亮、浮光外露言语呼吸：突然言语不休、声音转亮精神：突然精神转佳、意识似清饮食：突然思食、索食临床意义：脏腑精气耗竭，阴阳即将离决阴不敛阳，虚阳外越二、望面色•一般以望面部色泽为主色与泽的关系色与泽，又称“气色”色属阴，主血，反映血液的盈亏泽属阳，主气，反映脏腑精气和津液盛衰（四）常色与病色1、常色：红黄隐隐，明润含蓄──有胃气，有神气（1）主色──面色、肤色一生不变的色泽（2）客色──因季节、气候不同而发生正常变化的面色常色2五色主病青主寒瘀痛经风戴阳证—面色苍白，却时而面红如妆，嫩红带白，游走不定，赤热虚实妆戴阳多为虚阳外越，此为真寒假热之危重证候黄主脾虚湿黄疸黄疸：阳黄──黄而鲜明如橘子–湿热熏蒸白寒阳虚气血脱阴黄──黄而晦暗如烟熏–寒湿郁阻黑寒肾虚饮痛瘀疳积—小儿面黄肿或青黄或乍黄乍白，腹大青筋恍白──白而虚浮带水气--阳虚不能气化水液苍白──阳气暴脱或阴寒凝滞，大失血证黧黑—黑中带黄—脾肾阳虚黑而黯淡—阳虚黑而干焦---阴虚眼眶黑---水饮三、望形体桶状胸—痰饮，或肾不纳气扁平胸---肺肾阴虚，气阴两虚单腹肿大，四肢反瘦---肝郁或脾虚，气滞水停血瘀四、望头颈五官九窍（一）望头面颈项与头发1、头形过小──囟门早闭过大──先天性脑积水均属先天性发育不良，多伴智力不全（肾精亏虚）2、囟门高突：“囟填”──多属实证、热证下陷：“囟陷”──多属虚证迟闭、不闭：“解颅”──肾气不足3、面肿──水肿：●阳水：快，头面部先肿●阴水：慢，下肢腹部先肿抱头火丹---焮红肿胀，色如涂丹，压之褪色，伴有疼痛──火毒邪热上攻大头瘟—头肿大如斗，面目肿盛，目不能开5、腮肿：耳下肿痛──感受时邪热毒●痄腮---腮部突然肿起，面赤咽痛，或兼耳聋---温毒证●发颐—颧骨之下，腮颌之上，耳前一寸三分，发疽肿起—少阳，阳明经毒热上攻瘿瘤──颈前颌下结喉之处，有肿物如瘤，逐渐长大，可随吞咽移动。肝郁气结痰凝，或与地方水土有关瘰疬──颈侧颌下，肿块如垒，累累如珠，历历可数。肺肾阴虚、感受风火时毒（二）望目五轮学说：心──内外眦的血络──血轮肝──黑睛──风轮肺──白睛──气轮脾──眼胞──肉轮肾──瞳人──水轮目赤肿痛──热证全目赤肿：肝火、肝经风热上攻眼球突出──瘿瘤、肺胀、肿瘤（单侧）昏睡露晴──脾虚、疳积目眦淡白──血虚、失血目胞色黑晦暗──肾虚(四)望鼻1、五色变化酒渣鼻---鼻头色红生粉刺（血热入肺）鼻煽──肺热、喘证小儿多见鼻衄──肺胃蕴热、阴虚肺燥灼伤鼻络鹅口疮---婴儿满口白斑如雪片（胎中伏热蕴积）（六）望齿与龈1、望齿牙齿洁白润泽──津液内充，肾气充足干燥如枯骨──阴液已伤（胃阴或肾精）牙齿松动──肾虚咬牙啮齿──动风、小儿虫积、胃有积滞2、望龈正常──色淡红而明润：胃气充足，气血调匀淡白──血虚、失血牙龈肿痛──胃火上炎齿衄──兼红肿：胃火上炎红肿不甚：脾虚失摄乳蛾----咽喉红肿、疼痛、溃烂、脓点实热（肺胃热毒壅盛）红色娇嫩，肿痛不甚──虚热（肾水亏少，虚火上炎）五、望皮肤（一）色泽发赤──丹毒（抱头火丹、流火、赤游丹）发黄──黄疸：阳黄、阴黄发黑──肾阳虚衰白斑──白殿风：风湿侵袭，气血不荣（二）润枯肌肤甲错---皮枯如鱼之鳞（血瘀）（三）肿胀肿胀──近按之如泥：水肿（阳水、阴水）按之随手而起：气胀（气机不畅）（五）斑疹斑──色深红或青紫，点大成片，平摊于皮肤下，抚之不碍手，压之不褪色。阳斑、阴斑疹──形如粟粒，色红而高起，摸之碍手，压之褪色白碚—湿温等患者皮肤上出现的白色小颗粒，多由湿郁，汗出不畅所致缠腰火丹——腰部和胸胁部皮肤灼热刺痛，成簇水疱，多为肝火所致湿疹──初起红斑，迅速肿胀起疹或水泡，继而水疱破裂，干燥结痂，留痕湿热蕴结，复感风邪（七）痈疽疔疖痈：红肿高大，根盘紧缩（阳证）疽：漫肿无边，皮色不变（阴证）疔：形小根深，麻木痒痛疖：形小而圆，红肿热痛不甚六、望小儿指纹适合于3岁以下小儿色泽辨寒热，紫热红伤寒，青惊白是疳，三关测轻重风关──邪浅病轻气关──邪深病重命关──危重透关射甲──络脉直达指端七、望排出物与分泌物（一）望痰涎涕唾1、痰与涕痰黄粘稠成块──热痰痰白清稀，灰黑点──寒痰痰少而粘难咯──燥痰痰白滑量多易咯出──湿痰脓血腥臭痰──肺痈2、涎与唾口流清涎量多──脾胃虚寒（脾冷）口中时吐粘涎──脾胃湿热（脾热）不自主流涎──中风后遗症“滞颐”（小儿口角流涎）──脾虚、胃热虫积八、望舌包括舌质与舌苔两个部分。（一）正常舌象：淡红舌、薄白苔舌诊方法：光线、姿势（正卧位）、顺序（先舌苔在舌体）、饮食、季节与时间、年龄与体质、揩舌和刮舌（二）望舌色（1）淡白舌：瘦薄而白--主气血两虚胖嫩而白----阳气不足（2）红舌：主热证实热虚热（3）绛舌：舌绛红有芒刺---温病热入营血少苔或无苔---阴虚火旺（4）紫舌：淡紫舌：为气虚寒凝，温运无力所致绛紫舌：热盛伤津，血凝所致淡红瘀点：气滞血瘀所致注意点：青紫舌主病的两重性绛紫舌色红，干枯少津－－热盛血瘀淡紫舌色白，湿润多津－－寒凝血瘀望舌形（1）老嫩老：舌体坚敛苍老，纹理粗糙，舌色较暗；－－主实证嫩：纹理细腻，舌色浅多津；－－主虚证（2）肿胀：舌体较正常大而厚淡白而胖大－－气虚、阳虚；红肿而胖大－－心脾积热；(3)瘦小舌：舌体较正常瘦小而薄；淡白而瘦小－－气血两虚；红绛而瘦小，少苔或无苔－－阴虚火旺；（4）裂纹舌舌表面有各种形状的裂纹红而干燥有裂－－热盛伤津；淡白有裂－－阴血不足；多津而有裂纹——湿盛（5）芒剌舌乳头增生，肥大，高起如剌，邪热亢盛；舌尖－－心火亢盛舌中－－胃火亢盛（6）光滑舌—舌面光洁如镜，光滑无苔----胃气将绝（4）望舌态（1）强硬：热入心包痰浊内阻中风先兆（2）痿软：气血两虚阴液枯竭（3）震颤：气血亏虚肝风内动（4）吐弄：心脾有热动风先兆（5）歪斜：肝风内动痰瘀阻络（6）短缩：寒凝经脉热灼筋痿二、望舌苔舌苔为胃气上蒸所形成。正常为薄白苔（1）白苔：主表证、寒证白而干裂如积粉－－内热伤津，瘟疫暴起（2）黄苔：主里证、热证（3）灰苔：主热证、寒湿证灰而干燥－－热甚伤津灰而滑润－－内有寒湿（4）黑苔：主里证（热极或寒极）多由灰苔发展而来黑而干燥－－热极津枯黑而滑润－－寒湿内盛（3）腐腻：腐苔－－如豆腐渣主胃气衰败；腻苔－－如油状物主湿浊内盛；（4）剥脱苔：主胃阴大伤、正气受损全部脱落－－镜面舌、猪腰舌部分脱落－－地图舌第二节闻诊(一)语声1、语声重浊：外感风寒，肺气失宣金实不鸣实证：肺气不宣，清肃失职金破不鸣虚证：肺肾阴虚，虚火灼金（二）语言（1）谵语：神识不清，语无伦次，声高有力---热扰神明（实证）（2）郑声：神识不清，语言重复，时断时续，声音低弱---心气大伤（虚证）（3）独语：自言自语，喃喃不休，首尾不续，见人则止——气郁痰结（癫症）（三）呼吸喘：呼吸困难，气促，甚则张口抬肩，不能平卧实证：病邪壅塞肺气，气机不利虚证：肺虚不能主气，肾虚不能纳气哮：呼吸急促，喉中有痰鸣声，时发时止宿痰内伏，复感外邪（四）咳嗽咳——有声无痰；嗽——有痰无声；“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”实证—咳声重浊虚证—咳声无力，声低气怯咳嗽咳声重浊紧闷——寒痰湿浊停聚咳声不扬，痰稠而黄——热证燥咳—干咳无力，痰少而粘湿痰咳嗽——痰白量多而易咳顿咳—阵发，气急，连声不断，终止作鹭鸶叫百日咳白喉—咳声如犬吠（白喉）（五）呕吐实热—声大、势猛、黄绿苦水虚寒—声小、势缓、清水“朝食暮吐”“暮食朝吐”（六）呃逆实热—呃声频作、声高有力虚寒—呃声低沉、气弱无力（七）嗳气食滞胃脘—嗳气酸腐，肝气犯胃—嗳气频作与情绪相关脾胃虚弱—嗳声低沉，纳呆乏力第二节嗅气味一、病体之气（一）口气秽臭----胃热酸臭气---胃有宿食腐臭---牙疳或内痈（二）汗气汗出腥膻---湿热久蕴汗出臭秽---热毒内盛腋下汗气膻臊---狐臭二、病室气味尿臊味——水肿晚期烂苹果味——消渴病第三节问诊《十问歌》（明·张景岳）一问寒热二问汗，三问头身四问便。五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。九问旧病十问因，再兼服药参机变。妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。一、问寒热寒—怕冷：“恶寒”加衣被，近火取暖，寒热不减——外邪侵袭，卫阳被遏“畏寒”加衣被，近火取暖，寒热缓解——阳气不足，失去温煦寒热症状有四个证型（一）恶寒发热——恶寒发热并见，多见于外感表证机理：卫阳被遏不能达于肌表则恶寒，邪正相争则发热1、恶寒重，发热轻---表寒证2、发热重，恶寒轻---表热证3、发热轻，恶风自汗---太阳中风证（二）但寒不热——只怕冷而不发热，有虚实之分，里寒症实寒：寒邪直接侵袭，损伤机体阳气（新病）虚寒：素体阳虚，不能温煦肌表（久病）（三）但热不寒——只发热不怕冷，见于里热证，根据发热的特点分为三种类型：壮热：持续高热，多见于里热实证，乃阳盛热实的表现，伴面赤、汗多、口渴多饮潮热：发热象潮水一样有定时，按时而热或阳明潮热：--实热湿温潮热：身热不扬，兼头身困重阴虚潮热：午后或入夜低热，热自骨3向内外透发，兼见颧红，盗汗（四）寒热往来—恶寒发热交替而作，邪正分争在半表半里少阳病：寒热往来无定时——外感病达半表半里阶段疟疾：寒热往来，发有定时——邪伏膜原，定时而发二、问汗诊察津液的盈亏，阴阳的盛衰，病情的轻重和预后。（一）表证辨汗表证有汗－－外感风邪（中风证）表证无汗－－外感寒邪（伤寒证）（二）里证辨汗自汗：日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力--气虚或阳虚盗汗：睡时汗出，醒时汗止，兼见潮热颧红---阴虚或气阴两虚大汗：里热证亡阳证战汗：恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎后有汗出--邪正相争之转折点黄汗：湿热交争三、问疼痛病机实——邪气壅盛，阻滞气血、经络；“不通则痛”虚——阴阳气血不足、脏腑经络失于濡养；“不荣则痛”（一）问疼痛性质胀痛——痛而有胀感，多为气滞刺痛——疼痛如针刺锥穿，多为瘀血所致冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多为寒邪伤阳灼痛——疼痛有灼热感而喜冷，多为火邪窜入经络所致1、头痛头痛的部位与经络的关系：（从部位分）头痛连项——太阳经两侧头痛——少阳经前额痛——阳明经巅顶痛——厥阴经2、胸痛（5）真心痛——胸痛彻背如针刺刀绞，面色青紫，脉微欲绝四、问头身胸腹不适（一）头晕：有晕眩之感，视物