儿童常见皮疹的诊断及鉴别诊断

小儿常见皮疹的诊断及鉴别诊断小儿常见皮疹分类常见皮损形态猩红热猩红热猩红热是A组溶血性链球菌感染所致急性呼吸道传染病，大多数发生于1-10岁儿童，中医称之为“烂喉丹痧”。其临床特征为发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹和疹退后明显的脱屑。少数患者患病后由于变态反应而出现心、肾、关节的损害。本病一年四季都有发生，尤以冬春之季发病为多。患者和带菌者是主要传染源，经由空气飞沫传播，也可经由皮肤伤口或产道感染。使用抗生素治疗24小时后即不具有传染性。鉴别要点•多有扁桃体炎病史，伴有咽痛，呈鲜红色充血样斑丘疹，密集而均匀，压之退色。在皮肤皱褶处呈紫红色线状条纹，称“帕氏线”。面颊充血，口鼻周围相比显得苍白，称“口周苍白圈”。早期为“白草莓舌”，后期转为“红草莓舌”（即杨梅舌）。•24小时内出疹，48小时内达高峰，体温更高，可伴瘙痒，而后皮疹逐渐消退，常伴脱屑；•实验室检查血常规白细胞及中性粒细胞比例增高，抗O多增高及咽拭子培养可见A组链球菌阳性有助于诊断。脓疱疮脓疱疮脓疱疮，又名“传染性脓疱病”，俗称“黄水疮”，是由金葡菌或乙型溶血性链球菌引起的急性化脓性皮肤病。皮疹以发生水疱、脓疱，易破溃糜烂，形成金黄色结痂为特征。具有较强传染性，易在幼托机构及中小学校流行。常见于2-5岁儿童，主要分为非大疱性脓疱疮、大疱性脓疱疮以及深脓疱疮等亚型。非大疱性脓疱疮最常见，初起以丘疹、水疱及脓疱为主，其迅速破溃后形成金黄色黏性痂皮，可伴瘙痒，通常位于面部或肢体，夏秋季汗多闷热天气高发。鉴别要点主要与非大疱性脓疱疮具有相同特征的皮损形态相鉴别，包括各种可能出现局部炎症区域的炎症性疾病。例如接触性皮炎、癣感染及疱疹性湿疹和其他单纯疱疹病毒感染。观察到特征性金黄色痂皮时应怀疑脓疱疮。幼儿急疹幼儿急疹幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹，是婴幼儿常见的一种急性发热发疹性疾病，由人类疱疹病毒6、7型感染引起，大多数发生于6月-3岁儿童。发热3-5天后热退，热退同时或稍后出现皮疹（热退疹出），呈玫瑰红色斑丘疹，压之退色，皮疹通常先发生于面颈部及躯干，后渐蔓延到四肢近端。一般1天内出齐，1～2天后消退，消退后无色素沉着或脱屑。其体温高达39℃～41℃；可见悬雍垂和软腭接合处斑疹，即永山斑（Nagayama斑)；局限性眼睑水肿。热退疹出是典型特点，发热后3-5天内出疹；本病需要与肺炎球菌脓毒血症及麻疹、风疹和川崎病等进行鉴别。与风疹鉴别较为重要，因两者皮疹相似，但风疹患儿热度不高，发热的同时出现皮疹，耳后和枕部淋巴结肿大更明显。而幼儿急疹是高热3～5天后热退疹出。鉴别要点水痘水痘水痘是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的传染性极强的急性出疹性传染病，皮疹呈向心性分布为主要特征。多发生于儿童，2-6岁为发病高峰。常伴低热，重型水痘持续高热，皮疹离心性分布，常为大疱型或出血性疱疹。其皮疹向心性分布，四肢末端稀少，最初为瘙痒剧烈的红色斑疹，逐渐变为充满透明液体的水疱疹，24～48小时疱内液体变浑浊，可出现脐凹现象，后期可结痂或破溃。高峰期斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，称之“四世同堂”。愈后常不留色素沉着。•皮疹通常在发热24小时之内出现；首发于头面部，随后至躯干，逐渐扩展至四肢，末端稀少，呈向心性分布；•皮疹瘙痒明显，且全身会有红色丘疹，并伴有透明水泡，一般的疹子不会生长到头皮黏膜处及口腔内、甚至是生殖器上，但是水痘，这些地方则会有皮疹的发生。鉴别要点手足口病手足口病手足口病是由肠道病毒感染引起的儿童常见急性传染病，最为常见为柯萨奇病毒A16型和肠道病毒71型，多发生于5岁以下儿童。典型为红色小疱疹，周围可有炎性红润，除口腔外其余部位疱疹少有痛痒感。疱疹数目不等，数个至数十个。近年来不典型皮疹（右图D、F,主要为CVA6型引起)逐渐增多，可表现为大疱样皮疹，可伴有明显瘙痒，皮疹大，壁薄，易破溃。消退后无色素沉着。皮疹主要有3种，即斑疹、丘疹和水疱，周围常有红晕，常不伴瘙痒，大多无疼痛，通常3-4天消退。•皮疹早期出现，多分布与手心、足心及口腔黏膜，躯干及臀部、肛周亦可出现，离心性分布,皮疹分布特点具有诊断意义；•部分不典型病例为大疱性皮疹（即下图），伴有明显痛痒感，薄壁疱疹，较密集，可有破溃，与典型病例不符，需要结合季节及病毒检测。鉴别要点传染性单核细胞增多症传单（EBV、CMV、弓形虫感染引起），咽炎、发热、双侧颈淋巴结肿大三联症。腭瘀点（占25％）。使用氨基青霉素类抗生素后（皮疹一般在用药后5-10天出现），发生皮疹（主要为斑丘疹）的概率为30-90％，成人及青少年概率更高（95-100％），但出现皮疹并不代表药物过敏。非抗生素诱发的传单皮疹在儿童和青少年患者中更常见（18-34%），但在成人中相对少见（小于15%），皮疹可表现为弥漫性斑丘疹、荨麻疹、瘀点-紫癜、结节性红斑。过敏性紫癜过敏性紫癜•是儿童常见的以小血管炎或毛细血管炎为主要病理改变的系统性血管炎。发病原因可能是病原体感染、某些药物作用、过敏等致使体内形成IgA或IgG类免疫复合物，沉积于真皮上层毛细血管引起血管炎。•主要表现为紫癜、腹痛、关节痛和肾损害，但血小板不减少。本病是儿童时期最常见的一种血管炎，多发于学龄期儿童，常见发病年龄为7～14岁，1周岁以内婴儿少见。•其皮疹反复出现为典型特点，分期分批，甚至间隔数周或数月可再次复发，皮疹分布多以四肢及臀部为著，对称分布，伸侧居多，面部及躯干部较少；皮疹为出血性皮疹，压之不退色。•皮疹反复出现为典型特点，分期分批，甚至间隔数周或数月可再次复发；•皮疹分布多以四肢及臀部为著，对称分布，伸侧居多，面部及躯干部较少；•皮疹为出血性皮疹，压之不退色。鉴别要点川崎病川崎病川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，是儿童常见的全身性中、小动脉炎。表现为发热，皮疹，球结合膜、口腔粘膜充血，手足红斑、硬性水肿及颈淋巴结肿大等综合征，冠状动脉损害在未经治疗的患儿中发生率为15%～25%。本病多发生在5岁以下儿童，6个月以下少见，男多于女。皮疹以躯干部为主，主要呈弥漫性的斑丘疹、多形红斑样或猩红热样皮疹，部分可表现为荨麻疹样皮疹。特征性皮损为会阴部红斑，常在48h内脱屑。病程早期常在手足部出现硬性水肿，后期出现甲周脱屑，恢复期可有膜状脱皮。痊愈后无色素沉着。•皮疹特异性不强，易与猩红热、麻疹、幼儿急疹等混淆；•多在发热期出现，以躯干部为著，要密切注意眼球结膜充血，口唇皲裂、杨莓舌表现及手足症状、淋巴结肿大等表现鉴别要点药疹•药疹又称药物性皮炎，是药物通过口服、外用和注射等途径进入人体而引起的皮肤黏膜炎症的反应。出疹前有明确用药史，注意常见易引发皮疹药物使用情况。•皮疹形态多样，可表现为斑丘疹，荨麻疹/血管性水肿（又称巨大荨麻疹），多行性红斑，紫癜、水疱等多种形式，重症可有剥脱性皮炎，大疱性皮疹或中毒性表皮坏死松解等。•药物的皮肤不良反应很常见，可累及2%-3%的住院患者。发疹型药疹是最常见的药物皮肤反应，在所有药疹中约占75-90%。大多数病例涉及最常用的处方药，如抗生素和磺胺类药物。●发疹型药疹，亦称麻疹型药疹（即斑丘疹，皮损形态与分布与麻疹、风疹等发疹疾病相似，临床极易与感染性皮疹混淆），既往亦称猩红热样药疹，考虑猩红热以红色斑疹为主，现已倾向取消命名。诱发药物主要为氨基青霉素类、磺胺类、头孢类，抗癫痫药（主要为芳香族抗癫痫药：卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪和苯巴比妥）、别嘌呤醇等。●发疹型药疹是药物不良反应最常见的皮疹类型（约占90%）。通常在开始药物治疗后4-14日内发疹，但之前已致敏的个体可能在1日或2日内发疹。抗生素治疗后可能在停药数日后才发疹，具体取决于机制和药物消除半衰期。表中为主要药疹的类型特点。发疹型药疹在儿童中由药物引起的百分比为10-20（儿童发疹性疾病居多），明显低于成人(50-70%)。●主要表现为轻至中度瘙痒的红色斑丘疹，最初累及躯干，后延伸至四肢近端、面部，对称分布，皮疹渐趋融合。手掌、足底和粘膜通常不受累。可伴低热、急性期蛋白增加和轻度嗜酸粒细胞增多。发疹型药疹谢谢聆听！