超声诊断学-12-4产科-滋养叶细胞疾病-胎盘与脐带异常06-07-1

2019/9/31赣南医学院超声教研室凌月蓉2019/9/32妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病，绝大部分继发于妊娠，包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌(简称绒癌)和一类少见胎盘部位滋养细胞肿瘤。2019/9/33滋养细胞疾病分两种：一种是良性滋养细胞疾患，包括有水泡状胎块（葡萄胎）、水泡状胎块与正常胎儿共存、部分水泡状胎块。另一种是恶性滋养细胞瘤，包括恶性水泡状胎块（即恶葡）和绒癌。2019/9/34一、良性滋养细胞疾患病理：（1）完全性水泡状胎块：（2）部分水泡状胎块：（3）水泡状胎块与正常胎儿共存：（4）胎盘水泡样变：2019/9/35临床表现：（1）闭经与阴道出血:（2）子宫大于孕周:（3）妊娠反应严重:（4）妇科检查:一、良性滋养细胞疾患2019/9/36(一)葡萄胎葡萄胎亦称水泡状胎块，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。葡萄胎分完全和部分性两类。保留有绒毛结构，侵蚀能力小，称葡萄胎；侵蚀强，有远处转移，称恶性葡萄胎。滋养细胞疾病2019/9/372019/9/381、子宫增大大于孕周；2、宫腔中布满大小不等分布均匀的光点、光斑，呈蜂窝样改变；3、宫内常无妊娠囊、胎儿胎心搏动。4、约2/3有一侧或双侧黄素化囊肿。1、完全性葡萄胎声像图表现：2019/9/39完全性葡萄胎2019/9/310完全性葡萄胎2019/9/311黄素囊肿1、葡萄胎多数伴有双侧卵巢黄累囊肿；2、位于子宫底两侧或子宫直肠陷窝内；3、呈椭圆形或圆形无回声区，内有分隔，呈多房结构。2019/9/312黄素囊肿2019/9/313黄素囊肿2019/9/3141、子宫增大，与孕周相符。2、一部分胎盘呈水泡样胎块，其它部分为正常胎盘组织，二者有界限或界限不清。3、可见羊膜腔及胎儿，胎儿一般死亡或发育异常。2、部分性葡萄胎声像图表现：2019/9/315部分性葡萄胎2019/9/316部分性葡萄胎2019/9/3173、完全性水泡状胎块与正常胎儿共存一般认为是双胎之一为完全性水泡状胎块，另一为正常胎盘及胎儿。发病率为1/10000~1/100000。声像图表现：宫内见一正常胎盘及胎儿和一完全性水泡状胎块，二者之间为较明显的界限。与完全性水泡块胎块一样，存在潜在的恶性度，一旦确诊，应立即中断妊娠。2019/9/318完全性水泡状胎块与正常胎儿共存2019/9/3194、胎盘水泡样变声像图表现：1、子宫增大不明显。2、子宫腔内结构紊乱，胎盘肿胀，绒毛可有水泡样变。3、子宫小于该孕周，缺乏黄素化囊肿。2019/9/320完全性水泡状胎块的鉴别诊断:1、滞留流产：子宫大小与孕周不符（偏小），多为孕8-10周大小。子宫内回声紊乱，如遇有胎盘水泡样变者，则不易区分，此外，滞留流产无黄素化囊肿，HCG滴定不高。2、子宫肌瘤退行性变：囊性变时，可见不规则的无回声暗区，须结合临床资料及HCG测定全面分析。3、子宫内膜癌：结合临床资料可得出较正确结果。2019/9/321滞留流产2019/9/322子宫肌瘤退行性变2019/9/323二、恶性滋养细胞肿瘤病理分类：（1）恶性葡萄胎：（2）绒毛膜癌：2019/9/324恶性滋养细胞肿瘤声像图表现：该病灶首先出现在子宫肌壁内，病灶从无到有，从小到大，从孤立到广泛，经过一系列的变化，在各种不同的阶段有不同表现：1、疏松型病灶：2、局灶性病灶：3、广泛性病灶：4、宫旁血管受浸：5、子宫肌壁穿孔引起的内出血：2019/9/325二、恶性滋养细胞肿瘤有下列表现者可诊断：（1）有葡萄胎流产史、生产史，流产后出现持续不断出血者；（2）子宫增大，复旧不佳，不规则而且柔软者；（3）尿HCG测定持续不正常，有上繁荣昌盛趋势或阴性又转阳性者；2019/9/326疏松型病变2019/9/327后壁裂隙2019/9/328恶性葡萄胎2019/9/329局灶性恶性葡萄胎2019/9/330绒毛膜癌恶性葡萄胎：基本表现与良性葡萄胎类似•刮宫后超声仍为葡萄胎图像•黄素囊肿不缩小反而增大•高度恶性，早期转移•HCG异常增高2019/9/331恶性滋养细胞肿瘤的鉴别诊断1、子宫肌留有退行性变：2、胎盘残留：3、子宫体腺癌：4、滞留流产：恶性滋养细胞肿瘤化疗中的超声监测：2019/9/332二、胎盘异常1、前置胎盘妊娠晚期若胎盘附于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，则可导致前置部分的胎盘自起附着处剥离出血。是晚期妊娠出血的常见原因之一。超声是首选方法。2019/9/333•超声检查时要求膀胱适度充盈；•妊娠中期，胎盘部分遮盖宫颈内口，不宜过早诊断前置胎盘。注意事项：前置胎盘2019/9/3341、边缘性前置胎盘：胎盘下缘紧靠宫颈内口边缘，但未覆盖；2、部分性前置胎盘：胎盘部分覆盖宫颈内口；3、完全性前置胎盘：胎盘分布于子宫峡部以下的前后壁，完全覆盖宫颈内口。声像图表现:妇产科2019/9/3352019/9/336边缘性前置胎盘妇产科2019/9/337部分性前置胎盘妇产科2019/9/338中央性前置胎盘妇产科2019/9/339妊娠20周后至胎儿娩出前，胎盘部分或全部与宫壁分离称胎盘早期剥离。重型胎盘早剥起病急，进展快，可威胁母子生命，是妊娠晚期的严重并发症之一。轻型可无任何症状。2、胎盘早剥2019/9/340分类：2019/9/341胎盘早剥2019/9/342声像图表现:胎盘早剥声像图随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现：1、胎盘与子宫壁间出现边缘粗糙、形态不规则的液性暗区，其内可见散在的光点光斑回声，常见于隐性剥离。2、胎盘与子宫壁间可见肿物，为中等密度光团回声，为机化物。3、胎盘边缘长型索状肿物，呈液性暗区或低回声。4、胎膜异常增厚。5、羊水区内可见散在漂浮的小光点。2019/9/343胎盘与宫壁间出现大小、形状及位置各异的无回声区；无回声区内有少许漂浮的光点回声。2019/9/344胎盘早剥2019/9/345鉴别诊断：1、胎盘血窦：2、子宫肌瘤：3、胎盘囊肿：4、胎盘血管瘤：5、局部子宫收缩：胎盘早剥2019/9/3463、胎盘残留胎盘残留是产后子宫腔内留下部分胎盘组织，主要症状是阴道流血，以产后10天内多见，亦有的发生在产后30天左右。合并感染时，有发热、下腹疼痛、腰痛等。2019/9/347声像图表现:胎盘残留1、与产妇正常恢复的子宫相比增大：2、宫内异常回声，呈大小不等的光斑及光团，积血时可有不规则无回声暗区。3、若形成胎盘息肉样物时，宫腔内可见乳头状高回声团块。4、下移至宫颈管时，宫颈肥大，内见高回声团块。2019/9/3484、胎盘绒毛膜血管瘤较大的血管瘤常伴发羊水过多，胎儿宫内生长迟缓，先兆子痫，大多数直径小于1cm,诊断往往是产后检查时才发现，较大的混合瘤超声下可见在胎盘切面内可见到一较大的混合性回声团，CDFI可录及血流频谱曲线。2019/9/349胎盘绒毛膜血管瘤2019/9/3501A、胎盘内见实质性肿块，向胎盘胎儿面突起，内部回声欠均匀且见一条管道样回声。胎盘绒毛膜血管瘤2019/9/3511B、同人病人，肿块内测及低阻力血流频谱（PI:0.37,RI:0.31）。胎盘绒毛膜血管瘤2019/9/3521C、同一病人，脐动脉多普勒显示其血流阻力指数高于胎盘肿块内的血流阻力指数（PI:0.63，RI:0.48）。胎盘绒毛膜血管瘤2019/9/353绒毛膜血管瘤2A、胎盘内混合性（实质为主）肿块向胎儿面突起，内部回声不均匀。2019/9/3542B、同一病人，肿块内丰富血流信号。绒毛膜血管瘤2019/9/3552C、同一病人，显示肿块内测及低阻血流频谱。绒毛膜血管瘤2019/9/356绒毛膜血管瘤3A、胎盘内实质性肿块。2019/9/357绒毛膜血管瘤3B、同一病人，肿块内测及低阻力血流频谱（PI:0.44,RI:0.36）2019/9/358绒毛膜血管瘤4A、胎盘内实质性肿块向羊膜面突起。2019/9/359绒毛膜血管瘤4B、同人病人，彩超显示肿块内丰富血流信号。2019/9/360绒毛膜血管瘤4C、同一病人，肿块内测及低阻力血流频谱（PI:0.68,RI:0.49）。2019/9/361绒毛膜血管瘤4D、同一病人的脐动脉多普勒频谱，其阻力指数高于胎盘肿块内血流阻力指数（PI:0.82,RI:0.56）。2019/9/362植入性胎盘1A、经腹壁超声显全完性前置胎盘，胎盘内见多个陷窝，近膀胱处见低回声隆起。2019/9/3631B、同一病人，彩超示胎盘植入处肌层内弓状动脉呈团状呈现。植入性胎盘2019/9/364植入性胎盘2A、经腹壁超声示胎盘内多个大小不一，形态不规则的胎盘陷窝。2019/9/365植入性胎盘2B、同一病例，近膀胱后壁处见低回声隆起。2019/9/366植入性胎盘2C、同一病人，彩超示突起部位血管走向迂曲，断续显现。2019/9/367单脐动脉A、脐带横断面显示只有两个血管管腔。2019/9/368B、同一病例，彩超示“红一兰”相同脐带血管图。红色为脐动脉（A），兰色为脐静脉（V）。单脐动脉2019/9/369单脐动脉与全前脑A、脐带彩超见致命伤条血管相间伴行，其中明亮的一条为脐动脉（A），较暗的一条为脐静脉（V）。2019/9/370单脐动脉与全前脑B、同一病例，声像图示全前脑。2019/9/371A、妊娠18+周，脐带根部显示多个膨出物，近脐孔处的囊腔为脐尿管未闭，尿囊囊肿，其远端脐带增粗，其内存在假囊肿。脐尿管未闭2019/9/372B、同一病例，显示的双脉络膜囊肿。脐尿管未闭2019/9/373C、同一病例，显示的室间隔缺损（箭头所示），该病为18-三体综合征。脐尿管未闭2019/9/374脐静脉扩张A、妊娠31+周，α-地中海贫血纯合子，示脐静脉明显扩张（9.9mm）。2019/9/375B、同一病人，同时发现胎体水肿和胎儿腹水，因此脐静脉经过脐孔进入腹腔的走向清晰，可见（箭头所示）。脐静脉扩张2019/9/376妊娠22+周，双胎输血综合征中的受血儿脐静脉扩张（5.4mm）。脐静脉扩张2019/9/377B、同一病例，双胎输血综合征胎儿腹部横切面观两个胎儿大小明显不同。脐静脉扩张2019/9/378A、妊娠32+周，边缘性前置胎盘，胎盘下缘刚达宫颈内口（箭头所示），宫颈内口处的羊水内似有脐带结构。脐血管前置2019/9/379B、同一病例，彩超清晰示脐血管经过宫颈内口进入胎盘（UMBA），游离脐带位于胎头下方（CORD）表现为脐带先露，产后证实为脐血管前置。脐血管前置2019/9/380三、脐带异常1、脐带绕颈过长的脐带容易发生缠绕，如绕颈、绕体、绕肢，如缠绕在两周以上，就会导致脐带相对过短，引起胎儿窘迫或死亡。2019/9/381脐带绕颈2019/9/382脐带绕颈脐带纵切面2019/9/383脐带绕颈脐带横切面2019/9/384•颈部软组织出现U形、W形压迹。•在U形、W形压迹中见品字形回声。妇产科2019/9/385•在U形、W形压迹中见彩色血流信号。•在颈周围出现弧形或半圆形彩带。•彩带可表现为麻花样卷曲或平行线状。妇产科2019/9/386