肝脏疾病PPT

肝脏疾病肝脏的解剖肝门第一肝门第二肝门第三肝门肝右、肝中和肝左静脉汇入下腔静脉的部位肝的供血肝有两套供血系统：供血比例供氧比例肝动脉25%～30%50%门静脉70%～75%50%C.Couinaud分段法•8个段，每个段都有独立的流入血管和流出血管以及独立的胆管系统，在每一段的中心有门静脉、肝动脉和胆管的分支，每一段的外围有通过流出的肝静脉分段法•肝右静脉：将肝脏分为右前段和右后段•肝中静脉：将肝脏分为左半叶和右半叶也就是左半肝和右半肝，此面有下腔静脉到胆囊窝通过•肝左静脉：将肝左叶分为内侧段和外侧段•门静脉：将肝脏分为上、下两段，左右门静脉发出上、下两支分别进入每段的中心。段编号•尾状叶为1段•左外叶为2、3段•左内叶是4段（Bismuth分类法，第4段分为4a,4b段）•右前叶为5、8段•右后叶为6、7段•段的编号根据顺时针进行优点•根据这种分法，每段都是一个独立单位。切除任何一段不会影响其他。•为保证肝脏的存活，切除时应该要沿着这些分段的血管进行。即切除线平行于肝静脉，这样位于中心的门静脉、肝动脉和胆管得以保留。•正面视图上第6、7段不可见——位置更靠后。•肝脏的右侧边缘由5、8段组成•第4段属于肝左叶的一部分，位置更靠右侧。CT片中可根据肝内血管走向辨别各肝段肝脏的显微结构肝脏的显微结构肝脏的生理功能•分泌胆汁(脂溶性微生物A.D.E.K的吸收）•代谢功能糖(肝糖原）蛋白（合成、转氨、脱氨）脂肪（卵磷脂和脂肪肝、胆固醇结石）维生素激素•凝血功能（Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ）•解毒功能（分解、氧化、结合）•免疫作用•造血作用和调节血液循环•再生能力、潜力•阻断时间第二节肝脓肿（细菌性肝脓肿）•病因病理•致病菌：大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、类杆菌属、厌氧菌•伴发病：糖尿病胆囊炎，胆管炎及各种原因引起的胆道系统感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈，等腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染其他：肝临近脏器感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿，等图1病原菌侵入肝的途径胆道系统肝动脉门静脉其他41.40%23.90%7.80%26.90%细菌性肝脓肿(bacterialliverabscess)病原菌侵入肝的途径胆囊炎，胆管炎及各种原因引起的胆道系统感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈，等腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染其他：肝临近脏器感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿，等图1病原菌侵入肝的途径胆道系统肝动脉门静脉其他41.40%23.90%7.80%26.90%临床表现症状：•寒战、高热•肝区疼痛、肝肿大•食欲不振、乏力、恶心、呕吐体征：肝区叩击痛，右上腹压痛。实验室检查：血象、B超（首选），CT，X线。诊断与鉴别诊断细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿包虫性肝脓肿病史胆道感染或全身感染有阿米巴痢疾病史包虫囊内感染症状起病急骤，全身状明显起病较缓慢、病程较长起病缓慢、病程长体征肝大不明显肝大显著右肋缘略鼓出或上腹部有局限性隆起脓肿较小，常为多发性较大，多数为单发性较大，多单发伴钙化脓液黄白色脓液，培养有细菌巧克力色，有阿米巴滋养体多为黄色糊状，和包虫内囊皮混和血象白细胞及中性粒细胞增加嗜酸性粒细胞增加嗜酸性及中性粒细胞增加，包虫试验阳性血清学细菌培养阳性细菌培养常阴性细菌培养可呈阳性，多有混合感染粪常规无特殊发现部分病人可找到阿米巴滋养体无特殊发现诊断性治疗抗炎治疗明显有效抗阿米巴药物治疗有效抗包虫病药物部分有效细菌性肝脓肿先天性肝囊肿合并感染膈下脓肿胆道感染原发性肝癌其他鉴别并发症肝脓肿侵入膈下间隙膈下脓肿穿破膈肌脓胸支气管胸膜瘘支气管胆瘘穿入心包心包积脓、填塞溃入腹腔腹膜炎治疗•全身治疗•抗生素治疗•经皮肝穿刺脓肿置管引流术•切开引流注意（胸腔问题，胆道问题，血源问题）•肝叶切除•中医中药治疗阿米巴性肝脓肿(amebicliverabscess)的治疗首选非手术治疗1.抗阿米巴药物2.反复穿刺吸脓3.支持疗法手术治疗经皮肝穿刺引流手术切开引流肝切除术肝囊肿肝囊肿是一种比较常见的良性肝疾病，根据发病原因不同，可将其分为：一、非寄生虫性肝囊肿（nonparasiticlivercysts）二、寄生虫性肝囊肿（肝包虫病，hepatichydatidosis）肝囊型包虫病肝泡型包虫病一、非寄生虫性肝囊肿•非寄生虫性肝囊肿又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿•临床多见的是先天性肝囊肿，又称真性囊肿•生长缓慢，多无症状。增大到一定程度，则出现压迫症状•B超以其无创、经济、便捷为诊断肝囊肿的首选方法•CT可精确其囊肿的大小、部位、形态和数目治疗多发性肝囊肿、无症状小囊肿、无症状无需手术治疗有症状的多发囊肿（局限）有症状的大囊肿手术治疗有症状的多发囊肿（晚期）部分肝切除肝移植肝棘球蚴病•病因细粒棘球绦虫或泡状棘球绦虫的蚴肝囊型包虫病(hepaticcysticechinococcosis)肝泡型包虫病(hepaticalveolarechinococcosis)病原体细粒棘球绦虫多房棘球绦虫终末宿主犬狐、狼感染途径粪-口粪-口肝为首发器官占70%占100%囊内容物囊液、育囊、原头节、生发囊和子囊罕见原头节，多充满透明胶冻状液体转移方式在腹腔内播散种植直接侵犯、远处转移（“虫癌”）临床表现•破裂并发症1.破入腹腔，可引起单纯浆液性、胆汁性或化脓性腹膜炎2.破入胆道，引起胆绞痛，梗阻性黄疸甚至急性梗阻性化脓性胆管炎3.破入胸内，可形成胸膜腔瘘、支气管瘘、肺脓肿或胸腔播散种植4.破入血管，可造成肺动脉栓塞5.破入邻近脏器临床表现•压迫并发症影响呼吸、食欲、损伤肝组织•感染并发症20%继发感染，症状酷似肝脓肿•过敏并发症I型超敏反应，可过敏性休克•门静脉高压根据压迫部位可造成肝前性或肝后性门静脉高压诊断要点1.流行病学史或过敏反应史2.包虫压迫、破裂或感染的相应临床表现3.右上腹包块，触之表面光滑，压之有弹性有4.影像学检查以B超为首选5.免疫学检查：（包虫囊液皮内试验，补体结合试验，间接血凝法实验）肝囊型包虫病影像学分型⑴单囊型⑵多子囊型⑶内囊塌陷型⑷实变型⑸钙化型（1）（2）（3）（4）（5）鉴别诊断•先天性肝囊肿•细菌性肝脓肿•右肾积水•胆囊积液治疗手术治疗为主，辅以药物治疗（阿苯达唑片或甲苯咪唑片治疗）肝泡型包虫病肝囊型包虫病内囊摘除术外囊完整剥除术肝移植微创手术部分肝切除术肝恶性肿瘤原发性转移性原发性肝肉瘤primaryliversarcomas原发性肝癌primarylivercancer肝脏恶性肿瘤原发性肝癌高发于东南沿海，40-50岁，男性多见，发病率第三位，死亡率为肿瘤死亡第二位原发性肝癌居中国内陆癌症相关死亡原因第二位。近年来肝癌的早期筛查诊断较大提高了肝癌的手术切除率，改善了总体预后。然而迄今仍有不少误诊漏诊。因此对于筛查中发现肝占位病变及时作出正确诊断十分重要。原发性肝癌病因：肝硬化：肝癌合并肝硬化比例高。胆管细胞癌很少或不合并破坏→增生→间变→癌变病毒性肝炎：HBV,HCV,HDV.黄曲霉毒素亚硝胺寄生虫、营养、饮酒、遗传等病理按病理形态分巨块型结节型弥漫型病理按病理形态分巨块型结节型弥漫型病理按病理形态分巨块型结节型弥漫型巨块型结节型弥漫型病理：生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀型、弥漫型组织学：肝细胞、胆管细胞、混合型分化程度:Ⅰ级高分化，Ⅱ、Ⅲ级中分化，Ⅳ级低分化转移：门脉癌栓，血型转移，直接转移，种植转移。Φ≤2cm微小肝癌2cm＜Φ≤5cm小肝癌5cm＜Φ≤10cm大肝癌10cm＜Φ巨大肝癌病理按肿瘤大小分病理按组织学类型91.5%5.5%3.0%肝细胞型胆管细胞型混合型病理按分化程度分Ⅰ级高度分化Ⅱ、Ⅲ级中度分化Ⅳ级低度分化肝内转移直接侵犯腹腔种植转移血行转移淋巴转移转移扩散途径肺、骨、肾、脑生长方式：浸润型、膨胀型、浸润膨胀型、弥漫型临床表现（症状）•肝区疼痛•消化道症状•乏力、消瘦•发热•癌旁表现：特征性生化表现低血糖、红细胞增多，高血钙，高胆固醇血症•肿瘤破裂表现•癌栓表现中晚期早期肝癌无症状临床表现（体征）•肝大•黄疸侵犯肝内主要胆管，转移压迫肝门，破溃入大胆管，肿瘤广泛转移•腹水腹膜受侵，门静脉受压，癌栓，合并肝硬化•腹腔积血•肝硬化表现肝掌，蜘蛛痣，男性乳房发育，脾大，静脉曲张诊断1.血液学检测肝细胞癌！*约30%肝细胞癌病人AFP正常AFP≥400ng/ml慢性肝病？肝硬化？生殖腺肿瘤？怀孕？需排除AFP轻度升高需严密观察2.AFP≤400μ/L,但影像学检查提示有肝癌特征性占位性病变;或其它酶学或肝癌标志物，如异常凝血酶原、Υ-谷氨酰转肽酶－II、AFP异质体、岩藻糖苷酶等两种以上高于正常，影像学检查有肝实特征性占位病变者。原发性肝癌的诊断3.AFP的局限性•约30％～40%的原发性肝癌其AFP阴性•活动性肝炎、肝硬化可有AFP升高•胚胎生殖腺肿瘤,少数胃肠道肿瘤AFP可升高原发性肝癌的诊断原发性肝癌超声诊断肿瘤外周“声晕征”B超原发性肝癌彩色超声诊断低回声及血流信号原发性肝癌彩色超声诊断等回声及血流信号原发性肝癌彩色超声诊断高回声及血流信号原发性肝癌的诊断•CT:•MRI•肝动脉造影•X线检查•肝穿刺活检•腹腔镜检查诊断原则：经济、快速、无创、确诊率高B超血清AFP+=一线方法原发性肝癌肝良性肿瘤转移性肝癌肝硬化临近器官肿瘤鉴别诊断超声发现肝占位询问病史体检辅助检查AFP≤400μg/L或AFP阴性临床诊断HCC影像学检查CT,MRI,DSA肝功能分级肝储备功能全身情况评估肝穿刺活检定期影像学检测良性病变继发性肝癌原发性肝脏恶性肿瘤随访或治疗治疗评估寻找原发灶及治疗评估筛查其他肿瘤标志物AFP400μg/L,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系统肿瘤肝脏占位性病变的筛查并发症和转归•肝癌结节破裂出血发生率高，引发急腹症和失血性休克•上消化道出血合并肝硬化和门脉癌栓引发食道胃底静脉曲张，破裂出血。•肝功能衰竭•恶液质治疗1.手术治疗2.B超引导下的微创治疗3.介入治疗4.免疫治疗5.放射治疗6.分子靶向治疗7.中医药治疗治疗手术是目前治疗肝癌首选的最有效的方法1.肝癌切除术2.肝动脉结扎或灌注化疗3.肝癌消融治疗4.肝移植肝癌切除术病人的一般情况：1.无明显重要脏器病变2.肝功能A级3.肝功能B级，短期治疗可恢复至A级4.肝外无广泛肿瘤转移肝癌切除术的手术适应证肝中央区大肝癌，残肝代偿明显虽有肝门部淋巴结转移，但原发瘤可以切除I段、Ⅷ段巨大肝癌半肝内巨大肝癌，残肝代偿明显总数3-5个，不超过半肝姑息性肝切除多发瘤，总数小于3，局限在一叶内单发小肝癌单发微小肝癌根治性肝切除单发向外生长的大肝癌转移灶和原发灶均可切除者疗效术后5年生存率肝癌30-40%微小肝癌﹤2cm90%小肝癌2-5cm75%复发根治性切除5年内60-70%复发复发性肝癌再切除术后53.2%丧失切除机会者1.肝动脉结扎或灌注化疗2.肝动脉栓塞化疗3.冷冻消融4.射频、微波消融治疗肝移植的适应证1.肝功能C级，或长期B级2.肿瘤直径小于5cm，数目少于3个3.无血管侵犯4.无远处器官转移胃癌、胆囊癌胆囊癌肺癌、乳腺癌、肾癌消化道及盆腔肿瘤癌转移到肝的途径肝脏经门静脉经血液经淋巴管直接蔓延转移性肝癌（metastaticlivercancer)病理结构与原发癌相似。转移性肝癌多不伴发肝硬化，常为弥漫型（结肠癌肝脏转移）肝是最常见的血行转移器官，几乎囊括全身癌肿的1/3，半数的胃、乳房、肺和结肠，其它常见的原发部位如食管、胰，还有恶性黑色素瘤等。前列腺和卵巢转移到肝的少见。传统的观念认为，当癌肿已有远处扩散，应视为全身性疾病，局部手术切除无效，如肺、乳房、胰腺、胃、肾、前列腺、宫颈和卵巢癌转移到肝脏。转移性肝癌超声特征局限性病变:靶形或牛眼征转移性肝癌的CT表现CT:大部分多发结节影,少数单发,呈软组织密度；增强可出现牛眼征。环形增强。几乎不形成门脉瘤栓。转移性肝癌的牛眼征诊断临床表现轻（早发型，同步型，迟发型）病情进展缓慢关键：查清原发灶AFP多阴性肝右叶+Ⅳ段=85%被切除保留Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段结肠癌肝