镇静状态和评估

ICU病人镇静状态和评估ICU2016.7.251、ICU患者的现状2、镇静的意义3、镇静的实施、效果评价和监测4、谵妄的诊断、治疗和预防ICU患者的现状•ICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：1．自身严重疾病的影响：病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛2．环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声……），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世……•3．隐匿性疼痛：气管插管及其它各种插管，长时间卧床4．对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心……•因此，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。•镇静应作为ICU内病人的常规治疗。•镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.镇静的目的及意义•1．消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。•2．帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。•3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…）干扰治疗，保护病人的生命安全。•4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担镇静的特点•镇痛镇静的时间长•深度要求尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能；•由于多器官功能障碍且往往合并多种治疗手段和药物，必须考虑彼此间的相互影响；•ICU病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，•ICU镇静技术的广泛应用带来了相关问题，主要是镇静过度和镇静不足，从而影响到镇静效果，甚至导致并发症的发生或直接影响到病人的预后镇静评估•1.主观评估：•a)Ramsay评分：•1病人焦虑、躁动不安•2病人配合，有定向力、安静•3病人对指令有反应•4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷•5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝•6嗜睡，无任何反应b)RASS镇静程度评估表(RichmondAgitation-SedationScale)+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应c)Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)：7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟d)肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)6危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来5躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4烦躁但能配合无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令3安静、配合无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令2触摸、叫姓名有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动1仅对恶性刺激有反应可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动0无反应恶性刺激时无运动•对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）。•Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。2.镇静的客观评估•客观性评估是镇静评估的重要组成部分。•但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。•目前报道的方法有脑电双频指数（BispectralIndex,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。理想的镇静剂•对代谢无影响•副作用少•无蓄积作用•半衰期短镇静药物的选择•对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后•对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛。1.苯二氮卓类药物•镇静、催眠药物。•它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；•其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。苯二氮卓类药物•存在较大的个体差异。老年病人、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢。故用药上须按个体化原则进行调整。•负荷剂量可引起血压下降，尤其是血流动力学不稳定的病人；反复或长时间使用苯二氮卓类药物可致药物蓄积或诱导耐药的产生；•该类药物有可能引起反常的精神作用。用药过程中应经常评估病人的镇静水平以防镇静延长。•ICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定(midazolam)、氯羟安定(lorazepam)及安定(diazepam)。右美托咪定右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁）由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物•它没有明显心血管抑制及停药后反跳•其半衰期较短•价格昂贵丙泊酚•是一种广泛使用的静脉镇静药物；•特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。•丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用丙泊酚•丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。•用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。•丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。•此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。丙泊酚•丙泊酚单次注射时，可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。•丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。•临床多采用持续缓慢静脉输注方式。•部分病人长期使用后可能出现诱导耐药躁动的治疗原则•重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理）•规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因•非药物治疗优先并全程实施•有目标有计划的实施镇痛镇静•规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量•经验总结，数据积累谵妄谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。•分三种类型:活动过多型，活动过少型，混合型ICU意识紊乱评估法1．精神状态突然改变或起伏不定2．注意力散漫3．思维无序4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄谵妄•谵妄状态必须及时治疗。•一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。•但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。•镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇(haloperidol)•是治疗谵妄常用的药物。•其副作用为锥体外系症状(EPS)•可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。既往有心脏病史的病人更易出现此类副作用。•间断静脉注射•半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效•四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重。•使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素。•对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率。非药物性预防和治疗：制订非药物性睡眠计划，早期康复训练，及时去除导管，应用防护眼镜、放大镜以及助听器，充分补充水分，有计划地使用止痛剂，减少不必要的噪音和刺激••谢谢