输尿管疾病的超声检查及疾病诊断翟连会河南

第二部分输尿管疾病的超声检查及诊断河南省军区医院超声科翟连会一、输尿管解剖概要1、输尿管位于腹膜后，为一肌肉粘膜所组成的管状结构，下端终于膀胱三角。2、临床上将输尿管分为上、中、下三段上段自肾盂输尿管连接部到跨越髂动脉处；中段自髂动脉到膀胱壁；下段自膀胱壁到输尿管出口。3、正常输尿管在腰大肌之前，沿腰椎横突外侧向下，跨越髂动静脉前方进入盆腔，膀胱成一钝角，然后斜行向下、向4、在进入膀胱时，输尿管膀胱段和在腹膜和髂内动脉之间向下到达膀胱底部。内，通过膀胱肌层，开口于膀胱三角区的输尿管间嵴外侧端，左右输尿管出口相距约2.5cm。胰腺：二、常见的输尿管疾病1、输尿管结石和积水是常见的疾病。引起输尿管积水的原因甚多，有结石嵌顿、肿瘤、炎症、结核、狭窄、输尿管尿液逆流、巨输尿管、输尿管异位开口和输尿管囊肿。更多的原因是下尿路梗阻。输尿管结石原发于输尿管者甚少，一般均由肾结石向下移动进入输尿管而成为输尿管结石。结石可在短期内经过输尿管排出，或长期嵌顿于输尿管某一段造成输尿管积水。输尿管结石一般均不大，但少数大的可达一厘米以上。输尿管结石均呈椭园形，或长形。结石的表面毛糙程度与结石成分类型有关。常见的尿酸结石表面毛糙，质地疏松，结石下降过程中可引起输尿管痉挛，诱发肾绞痛。结石嵌顿于输尿管内有时可引起肾盂和近侧输尿管积水，光滑的结石更易引起近侧尿路积水，不光滑或有槽沟的结石不易引起输尿管积水。2、输尿管肿瘤分原发性和继发性两种，原发性输尿管肿瘤多发移行上皮癌，鳞状上皮癌和腺癌少见，良性乳头瘤和息肉也不多见，继发性输尿管肿瘤为远处转移癌和邻近脏器直接浸润。原发性输尿管肿瘤出现血尿症状较早，并有近侧输尿管和肾盂积水。继发性输尿管肿瘤出现血尿及积水者，已属晚期，愈后差。输尿管移行上皮癌常出现在输尿管出口处并向膀胱腔内突出。3、输尿管末端狭窄、输尿管反流和下尿路梗阻均引起整条输尿管积水。初起时积水仅限于盆腔段输尿管，其上段由于输尿管肌层蠕动的代偿可暂免积水，长期病变输尿管失去代偿，、造成整条输尿管和肾盂积水。巨输尿管是原发性输尿管神经肌层结构不良的表现，输尿管巨大而迂曲，常双侧输尿管受累。输尿管异位开口见于重复肾、重复输尿管，往往是上位肾盂的输尿管异位开口处狭窄，形成输尿管肾盂积水，有时盆腔段输尿管甚为巨大，迂回弯曲颇似巨输尿管应注意鉴别。三、输尿管的超声探测法输尿管的超声探测，应作肠道准备，减少气体和粪便，并充盈膀胱。检查时，采取分段探测法。1、仰卧位侧腰部作冠状切面扫查：先找到积水的肾盂，沿肾盂找到输尿管并往下追踪扫查，可显示积水的输尿管上段，自肾盂输尿管连接部到肾下极水平的输尿管。以下的输尿管在本路径扫查时因受肠气影响，需作第二段探测才能显示。2、俯卧位经背部肾区纵向扫查：经肾找到积水的肾盂后往下追踪寻找积水的输尿管，作纵切面和横切面，在紧贴腰肌的前面处，可显示上段输尿管，直达髂嵴。髂嵴以下输尿管在本径路受髂骨的遮挡不能显示。3、仰卧位下腹部探测：先找到髂动脉，在髂动脉前方寻找积水的输尿管横断面。找到后把超声扫查线方向转一个约60度的角，找到输尿管长轴，髂动脉前方的输尿管最为表浅，往下渐深，进入盆腔深处。两侧下腹部探测输尿管时常需加压，因此本段输尿管探测法最好留待最后检查。在本段探测中，有时输尿管与髂血管一时不易分辨清楚，可用彩色血流图鉴别，输尿管不显示彩色血流信号，可与血管鉴别。在输尿管开口处有时可探测到彩色信号，此为喷出的尿流所致。4、仰卧位下腹部经膀胱探测：超声横向扫查在膀胱后方两侧可显示积水的输尿管，呈园形，纵向扫查，先找到输尿管出口，向上追踪扫查，可显示膀胱壁间段输尿管和膀胱后方的输尿管。经以上探测扫查，可以了解整条输尿管的情况，对有无积水、有无结石、有无肿瘤可作出诊断。对输尿管上段的探测也可采用侧卧位，使肠腔移向对侧，容易从腹部探测到输尿管，侧腹部可任意作经腹或经背部探测，较为方便。四、正常输尿管声像图大量饮水后和膀胱充盈时，正常输尿管可以显示，呈两条平行带状回声之间夹有一条无回声带，，内径2—4mm不等，有蠕动。上段输尿管、膀胱后输尿管及膀胱壁段输尿管容易找到，显示较清楚，髂动脉交叉处及其以下的盆段正常输尿管较难见到。上段输尿管可以从肾盂向下追踪扫查找到。输尿管出口可经膀胱声窗在三角区两侧上角找到。输尿管出口稍稍隆起，并可见喷尿时的蠕动。二维超声在条件合适时可见到尿流自输尿管出口喷射而出，借助喷出的尿流，不难找到出口处，彩色多普勒可清楚显示喷出的尿流，并找到输尿管出口。喷尿时，膀胱壁间段输尿管内也会有彩色显示，而其以上输尿管内尿流却不显示彩色。五、输尿管结石及积水声像图1、输尿管积水声像图：输尿管积水声像是两条平行光带之间出现条状无回声带，无回声宽处表示积水的程度。输尿管轻度积水的无回声带一般在1cm以下，重度积水2cm以上。盆腔的巨输尿管迂回扭曲，在切面图上常呈多个囊性暗区，切勿误认为囊肿，应连续切面追赶踪探查，输尿管粘膜水肿时，平行光带出现双重回声，其内层光带回声低于外层，在探及输尿管积水后，静待片刻，会观察到输尿管蠕动，先是近端输尿管的管腔收缩，继之收缩波向远端传递，最后管腔自近端到远端渐次复原，有节律性，失代偿的输尿管积水不容易见到蠕动现象，反之输尿管蠕动强烈者，可认为尚处于代偿阶段，各段输尿管积水见下图：2、输尿管结石声像图：输尿管结石的声像图是在积水的输尿管远端出现结石回声，输尿管结石往往表现为增强弧形光带，伴有后方声影，弧形光带较细者常为光滑致密结石，光带粗厚者为疏松结石，能显示结石的全貌且声影较淡，各段输尿管结石见下图：3、寻找输尿管结石的方法：输尿管结石只有在出现输尿管积水时才能容易找到，无积水的输尿管结石当结石较大时也可发现，否则不易找到。A、寻找输尿管结石应先从上段开始，一直沿积水的输尿管一步步往下追寻，B、对输尿管下段结石，可先查膀胱后输尿管，如有积水，应仔细寻找，如无积水则存在结石的机会较小。C、当在上下段输尿管内未发现结石，但输尿管上段又扩张，则重点查看输尿管的中段，以髂血管为标志，向下寻找，一定要耐心，适当调整探头方向，最终可发现结石。具体方法如下：附：各段输尿管结石的诊断方法一、当肾盂肾盏积水和输尿管上段扩张时，可让患者仰卧位，于腰部纵切扫查，探头尾部下压，调整角度显示肾门及扩张的输尿管纵轴图象，然后沿扩张的输尿管向下寻找结石；也可将探头置于腹直肌外缘，寻找搏动的腹主动脉或波动的下腔静脉，然后探头向外移，适当加压推开肠管以减少气体干扰，即可发现扩张的输尿管再自上而下地寻找结石。探查时要注意不要将血管或组织间隙误认为扩张的输尿管。二、当肾盂肾盏和输尿管全程扩张时，而于上、中段没有发现结石，此时结石往往位于输尿管的末端，应该从下段开始寻找。可于耻骨联合上方按输尿管的走行加压探头作斜切或横切扫查，为了避免肠气干扰还可从对侧以充盈的膀胱作透声窗行斜切扫查。适当降低远场增益，有利结石显示。女性以宫颈外侧为扫查重点，男性以膀胱三角区外侧为扫查重点。因下段结石一般较小，故扫查时要有耐心。三、当肾盂肾盏和输尿管上、中段扩张时，但于上、下段输尿管内未发现结石，则要考虑结石位于中段的可能性，可将探头置于下腹部纵切或斜切，首先寻找到髂动脉，可见其搏动，在髂动脉的前方往往可见扩张的输尿管，顺沿扩张的输尿管向下寻找，当于管腔中发现强回声团伴声影时，即可确诊为输尿管中段结石，但在扫查时要注意和肠管内强回声团鉴别。四、当病人绞痛症状明显，尿检发现红细胞，而超声检查末发现肾盂肾盏扩张时，千万不要轻易就下未见结石的诊断，而应该仔细扫查输尿管的中、下段，较小的结石引起输尿管梗阻征象不明显，加之该部位受肠气干扰较多，给扫查带来困难，往往将结石漏诊，必须认真、仔细检查，终可在被扫查区发现强回声团，后伴声影，并在强回声团上方可见局限性扩张的输尿管，内为液性暗区，此点对诊断输尿管中、下段小结石及鉴别肠腔内强回声团非常有帮助。4、临床意义：输尿管结石的检出，最好在肾绞痛发作时急症检查，因此时输尿管均有积水，容易找到梗阻部位和梗阻原因——结石。如在肾绞痛缓解后再作检查，往往因积水消失，发现结石较困难，超声发现输尿管结石典型声像图表现就可作出诊断，但未检出结石者也不能排除结石的存在。要动态观察。对透光结石和小结石x线平片不能检出时，超声诊断的意义就更大了。六、输尿管肿瘤输尿管肿瘤必然造成输尿管梗阻，形成近侧输尿管积水，超声检查时先找到积水的肾盂和积水的输尿管，向下顺序追踪探测，可在输尿管积水的远侧见到低回声肿块，肿块所在部位的输尿管往往扩大，在肿瘤处输尿管管壁边界不清晰，如果输尿管周围没受到浸犯，可能是移行上皮癌或是良性肿瘤。如果输尿管周围发现低回声肿块，可能为癌肿己侵犯邻近组织，有时可在输尿管周围发现肿大的淋巴结。近输尿管出口的肿瘤往往输尿管末端扩大，且在管腔内发现低回声团，并有菜花样肿块向膀胱腔内突出。七、输尿管狭窄1、先天性肾盂输尿管连接部狭窄：先天性肾盂输尿管连接部狭窄多见于儿童和少年，也可见于青年。双侧或单侧均可发现。声像图见到肾盂积水而输尿管不扩张，在肾盂与输尿管连接部可见到积水的肾盂向下渐次变窄，呈漏斗状而终，该处无结石无肿瘤，也无外界压迫可发现，如果膀胱充盈可多，可让患者排尿后复查，以防误诊。2、输尿管中段狭窄：声像图上表现为肾盂肾盏分离积水，输尿管上段扩张至髂血管前方渐次变细，在其外周无压迫征象，则可以诊断。但此段输尿管有生理性狭窄且走行向后向下弯曲，也受肠气干扰不易显示，易造成误诊。3、输尿管下段狭窄：声像图上表现为输尿管上、中段扩张，向下至膀胱壁段渐次狭窄变细，则可诊之。其狭窄的原因有先天性的，也有后天性炎症所致或妇科手术损伤引起。八、巨输尿管肾盂和输尿管上、中段积水，膀胱壁段狭窄，盆腔段输尿管极度扩张，迂回扭曲，内径可达2cm以上，往往双侧受累，可见输尿管蠕动，横断时在膀胱后方可见园形或椭园形暗区，不要误认为囊肿。九、输尿管内异物常见的输尿管异物为导管，肾盂整形术或输尿管手术后常放置支架管作为支撑并引流。导管的一端放在肾盂内，另一端放在膀胱内，导管的声像图呈两条平行的高回声，其间有一条无回声带，如果导管表面或管腔内有尿盐沉积，表现为高或强回声，可有声影。十、输尿管反流输尿管反流有原发性和继发性两种，前者由于膀胱输尿管连接部活瓣作用不全，后者是继发于下尿路梗阻及神经性膀胱功能障碍。严重的输尿管反流导致重度肾盂输尿管积水，输尿管盆腔段扩张明显，输尿管出口敝开扩大，失去原有的括约功能，病变均为双侧，轻症者肾盂积水不明显，而输尿管盆腔段积水，输尿管出口轻度敝开。后天性患者多见于前列腺增生症、尿道狭窄和神经性膀胱功能障碍。十一、输尿管异位开口重复肾的输尿管有两种类型：其一输尿管呈“y”型，上端为两条输尿管，向下合二为一，成为一条输尿管，仍开口于膀胱三角区的正常位置；另一种为重复输尿管，上下两个肾盂各有一条输尿管，各自分别开口，下位肾盂的输尿管一般均开口于膀胱三角区的正常位置，上位肾盂的输尿管往往异位开口，异位开口的部位男女不同，在女孩可开口于膀胱三角区的低位或膀胱颈部。这两处开口部位均在膀胱内，不出现尿失禁症状。女孩还可开口在尿道、前庭、阴道、宫颈或宫腔内，这些都可出现尿失禁。在男孩可开口于膀胱三角区的低位、膀胱颈部、前列腺尿道、精囊、射精管、输精管等处，因为这些部位的异位开口，尿液均可由外括约肌控制，不会出现尿失禁。输尿管异位开口的声像图：异位开口在膀胱内者，输尿管下端向膀胱靠拢，通入膀胱，彩超可见尿液喷出。异位开口在膀胱以下者，会看到输尿管下端不向膀胱靠拢，相反输尿管下端向后方移位，再向下、向内通入前列腺尿道或阴道等其它异位开口处。十二、输尿管囊肿输尿管囊肿是一种先天性反常。输尿管末端在膀胱内呈囊肿样膨出，囊肿壁菲薄，由一层膀胱粘膜和一层输尿管粘膜组成。随着输尿管蠕动，尿液进入囊肿内，使囊肿膨大。在输尿管蠕动间歇期囊内尿液自囊肿的狭小出口缓慢流出，囊肿回缩，形成有节律性的膨大和缩小改变。病程持久，囊肿增大，并形成输尿管和肾盂积水。增大的囊肿会堵塞尿道甚至会自女性尿道口脱出，造成下尿路梗