酸碱平衡失调的诊断及处理

酸碱平衡失调的诊断贵州省人民医院呼吸内科贵州省呼吸疾病研究所万自芬定义1、PH是反应酸碱血症的重要指标（H＋）指数，即H＋浓度的负对数PH=－㏒H正常值为7.35～7.45，平均7.40PH﹥7．45说明碱中毒，PH﹤7.35说明酸中毒；PH在正常范围说明为正常酸碱平衡；或者有酸碱平衡紊乱而代偿良好；或者同时存在代谢性酸（碱）血症和呼吸性酸（碱）血症的复合性酸碱失衡。定义2、PaCO2（二氧化碳分压）：指血浆中物理溶解的CO2所产生的张力，常用分压来表示，单位为mmHg，它反应肺泡的通气情况，是呼吸性酸碱平衡的重要指标.定义正常时动脉血中的二氧化碳分压（PaCO2）等于肺泡气中的二氧化碳分（PACO2），均值在40㎜Hg左右（范围35~45㎜Hg）。PaCO2增高表示通气不足，CO2蓄积，为呼吸性酸中毒；PaCO2降低提示通气过度，CO2排除过多，为呼吸性碱中毒。定义3、SB（标准碳酸氢盐StandardBicarbonate)AB(实际碳酸氢盐ActualBicarbonate)SB是指血浆在38℃，血红蛋白100%氧饱和的情况下，经用PCO2为40㎜Hg的气体平衡后测量得的重碳酸盐[HCO3ˉ]的浓度。其特点是不受呼吸因素的影响，因此是判断代谢性酸碱改变的可靠的指标。定义AB是指未经PCO2为40㎜Hg的气体平衡处理的人体血浆中[HCO3ˉ]的真实含量，它受呼吸因素的影响.正常人AB=SB,正常值是22~27㎎/L，平均值为24㎎/L。AB＞SB时为呼吸性酸中毒，AB＜SB时则为呼吸性碱中毒。酸碱平衡失调的诊断P50：是指血红蛋白50%氧饱和时的氧分压。P50反应血液运输氧的能力及血红蛋白对氧的亲和力。4、PaO2（动脉血氧分压）：是指物理溶解于血浆中的氧所产生的压力，其单位是㎜Hg。正常人PaO2为80~100㎜Hg，平均95㎜Hg，PaO2受年龄的影响公式表示为=100－（年龄×0·38）定义5、BB(BufferBase)：是指碳酸氢盐，血红蛋白，血浆蛋白，磷酸盐等起到缓冲作用的全部总和，其缓冲量分别为20、15、8·7mmol/L，总量为45~55mmol/L。它不受呼吸因素的影响，BB增加为代谢性碱中毒，降低为代谢性酸中毒。酸碱平衡失调的诊断6、BE（碱剩余Borseexcess）在标准条件下，将血液用酸或碱滴至PH=7·40时所消耗的酸量（称为BE）或碱量（称为BD）。正常值为0±2·3mmol/L。它不受呼吸因素的影响，BE增多为代碱，减少为代酸。7、SaO2（血氧饱和度）：所谓血氧饱和度系指血红蛋白被氧饱和的百分比，亦为血红蛋白氧容量与含氧量之比乘以100，正常93~98%，平均97%。酸碱平衡失调的诊断8、A-aPO2（肺泡-动脉氧分压）：由于正常人在肺动脉系统与肺静脉系统之间存在着一定的解剖学上的短路，以及肺的各部分通气与血流的比例不完全一致，所以在正常人肺泡与动脉的氧分压即有一定差异。此差异即称“肺泡-动脉氧分压差”（A-aPO2）。正常值为5~15㎜Hg此值可随年龄而增长，在70岁以上可高于20㎜Hg，如此值增大则表示换气功能障碍。酸碱平衡失调的诊断计算：A-aPO2=PAO2－PaO2=PiO2－(PaCO2×1/R)－PaO2=PiO2－(PaCO2×1·25)－PaO2注：PAO2（肺泡氧分压），PiO2(吸入气氧分压)，R(呼吸商=CO2排出量/O2摄取量)9.AG(阴离子间隙):指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差.计算:(Na+K)－(Clˉ+HCO3ˉ)=Na－(Clˉ+HCO3ˉ)正常值：8～16mmol/L如何分析和判断酸碱血气分析报告结果（一）、根据酸碱血气分析指标判断酸碱内稳状态：1、首先核实酸碱血气分析报告有无错误和矛盾如：有一血气分析报告为：PH=7.28，PaCO3=35mmHg，HCO3ˉ=22mg/L，分析：从PH看是个酸血症，而PaCO2=35mmHg，HCO3ˉ=22mg/L，均在正常范围，无引起酸血症的原发条件，故该报告不正确。如何分析和判断酸碱血气分析报告结果2、必须了解酸碱失衡的原发因素与代偿过程的临床意义。了解这点对诊断和治疗都有一定帮助，酸碱失衡的原发因素有呼吸性和代谢性两大类，前者使PaCO2增多或减少而产生呼酸或呼碱；此时机体为使PH恢复正常或最大限度的接近正常，就必须充分启动体内的四种调节功能：即体液缓冲、离子交换、肺、肾的代偿调节。前两者作用快，但仅能起暂时的缓冲和中和作用，常不足以完全纠正一个较重的酸碱失衡，最后要靠肺、肾的代偿调节功能来完成。如何分析和判断酸碱血气分析报告结果肺的代偿性调节，是使CO2的排出增加或减少，以代偿代酸或代碱；肾的代偿性调节，是使HCO3ˉ回吸收增加或减少，以代偿呼酸或呼碱。如此就可判断谁是原发因素，谁是代偿过程了，较为简单的方法就是利用Henderson-Hesselbaleh公式来计算，得出的理论值和实测的HCO3ˉ进行比较，看PaCO2和HCO3ˉ距正常值的远近，距正常值较远的为原发因素，距正常值较近的为代偿过程。动脉血的采集动脉血的采集大多数选取股动脉、桡动脉或肱动脉。为避免肝素对血样稀释影响分析结果，可用生理盐水配制成1000IU/ml的消毒肝素液润湿2ml空针内壁并充满死腔，常规消毒皮肤及操作者手指后，绷紧皮肤，以动脉搏动最强的地方进针，不必抽吸，可待血样随动脉压的搏动自动进入空针。取血样2ml立即送检。如何分析和判断酸碱血气分析报告结果正常值：PH7.35-7.45，平均7.40；PaO2:80mmHg以上，PaO2:60-79mmHg之间判断低氧血症PaO2：＜60mmHg判断呼吸衰竭50-59mmHg，轻度呼吸衰竭；40-49mmHg，中度呼吸衰竭；＜40mmHg，重度呼吸衰竭；若伴有PaCO2＞50mmHg，则为Ⅱ型呼吸衰竭;如何分析和判断酸碱血气分析报告结果例1、PH=7.34，PaCO2=60mmHg，HCO3ˉ=33mg/L，BE=＋6根据公式代入：HCO3ˉ=0.6×60=36mg/L，此时可见PaCO2为60mmHg时计算出来的理论值距正常值较为HCO3ˉ远，提示原发因素为呼吸性，又因PH偏酸故诊断为接近完全性代偿性呼酸。如何分析和判断酸碱血气分析报告结果例2、PH=7.5，PaCO2=42mmHg,BE=＋8.5HCO3ˉ=31.5mg/L,公式：HCO3ˉ=0.6×42=25.2mg/L，比较由PaCO2计算所得值和HCO3ˉ距正常值相差一样，难以判断为原发因素时则看PH偏向何方，便为原发因素，该例PH虽在正常范围但较7.4（平均值）偏碱，故代谢为原发因素，则应诊断为代偿性代谢性碱中毒如何分析和判断酸碱血气分析报告结果二、酸碱失衡的分析和判断方法：1、公式计算法：关于酸碱失衡的诊断和鉴别，可以用酸碱血气分析的指标运用公式计算法予以诊断。根据Henderson-Hesselbaleh公式，PH=PK+㏒（HCO3ˉ/PaCO2），当PH=7.4时，则HCO3ˉ/PaCO2=0.6。据此结合临床就所查酸碱血气分析的有关指标（HCO3ˉ/PaCO2）可以推算各类型酸碱变化，予以助诊。如何分析和判断酸碱血气分析报告结果判断原发与代偿的变化以PH7.40为中点，PH＜7.40，原发因素可能是酸中毒（呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒）PH＞7.40，原发因素可能是碱中毒（呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒）例如：PH7.34，PaCO2:28mmHg，HCO3：15mmol/L；分析：PH7.34＜7.40，可能是酸中毒，实测HCO3：15mmol/L＜24mmol/L，代谢性酸中毒。如何分析和判断酸碱血气分析报告结果PH7.47，PaCO2:20mmHg，HCO3-：14mmol/L；分析：PH7.47＞7.40，可能是碱中毒，实测PaCO2:20mmHg＜40mmHg，呼吸性碱中毒PH7.35，PaCO2:60mmHg，HCO3-：32mmol/L；分析：PH7.35＜7.40，可能酸中毒，实测PaCO2:60mmHg＞40mmHg，呼吸性酸中毒；如何分析和判断酸碱血气分析报告结果PH7.45，PaCO2:48mmHg，HCO3-：32mmol/L；分析：PH7.45＞7.40，可能碱中毒；实测HCO3-：32mmol/L＞24mmol/L，代谢性碱中毒判断混合性酸碱紊乱：1.PaCO2升高伴HCO3-的下降，可能是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；如PH7.22，PaCO2：50mmHg，HCO3-:20mol/L。如何分析和判断酸碱血气分析报告结果1.PaCO2升高伴HCO3-的下降，可能是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；如PH7.22，PaCO2：50mmHg，HCO3-:20mol/L。2.PaCO2下降伴HCO3-的升高，可能是呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒；如PH7.57，PaCO2：30mmHg，HCO3-:29mol/L。如何分析和判断酸碱血气分析报告结果A.PaCO2mmHg＞45mmHg时则：①PH=7.4，PaCO2=60mmHg,测得：HCO3ˉ=36mg/L推算：HCO3ˉ=0.6×60=36mg/L诊断：代偿性呼酸，若临床上可以除外呼吸因素则为代偿性代碱。如何分析和判断酸碱血气分析报告结果②PH=7.30，PaCO2=55mmHg,测得：HCO3ˉ=25mg/L推算：HCO3ˉ=0.6×55=33mg/L诊断：未代偿性呼酸③PH=7.45，PaCO2=65mmHg,测得：HCO3ˉ=43mg/L推算：HCO3ˉ=0.6×65=39mg/L诊断：呼酸并代碱如何分析和判断酸碱血气分析报告结果④PH=7.42，PaCO2=50mmHg,测得：HCO3ˉ=33.5mg/L推算：HCO3ˉ=0.6×50=30mg/L诊断：呼酸并代碱B、PaCO2mmHg35mmHg时则⑤PH=7.43，PaCO2=28mmHg,测得：HCO3ˉ=17mg/L推算：HCO3ˉ=0.6×28=16.8mg/L诊断：代偿性呼碱如何分析和判断酸碱血气分析报告结果⑥PH=7.34，PaCO2=30mmHg,测得：HCO3ˉ=15mg/L推算：HCO3ˉ=0.6×30=18mg/L诊断：代酸部分代偿呼吸性酸碱失衡公式判断研究证明：急性高碳酸血症时，当PaCO2升高1mmHg,H-浓度增加0.8nm/ml；慢性高碳酸血症时，当PaCO2升高1mmHg,H-浓度增加0.3nm/ml。因此，可表示为：急：△PH=PH－(△PaCO2－PaCO2)×0.008…①慢：△PH=PH－(△PaCO2－PaCO2)×0.003…②△PH表示变化的PH，△PaCO2为变化的PaCO2，正常的PaCO2＝40mmHg呼吸性酸碱失衡公式判断例1、PH=7.56，PaCO2=20mmHg,HCO3ˉ=18mg/L，BE=-4mg/ml代入公式：△PH=7.40－(20－40)×0.008＝7.56计算PH与实际PH相等，故为急性呼碱。呼吸性酸碱失衡公式判断例2、PH=7.28，PaCO2=60mmHg,HCO3ˉ=28mg/L，BE=＋2mg/ml代入公式①：△PH=7.40－(60－40)×0.008＝7.24代入公式②：△PH=7.40－(60－40)×0.003＝7.34由于实测PH7.28介于他们之间，故为呼酸部分代偿。呼吸性酸碱失衡公式判断例3、PH=7.18，PaCO2=60mmHg,HCO3ˉ=24mg/L，BE=－1mg/ml代入公式①：PH=7.24，代入公式②：PH=7.34由于实测PH7.18既低于慢性预计值7.34，也低于急性预计值7.24，故为呼酸合并代酸。呼吸性酸碱失衡公式判断例4、PH=7.50，PaCO2=60mmHg,HCO3ˉ=46mg/L，BE=20mg/ml代入公式①PH=7.24，代入公式②PH=7.34由于实测PH7.50大于慢性预计值7.34，也大于急性7.24的预计值，故为呼酸并代碱。常用单纯性酸碱失衡的预计公式原发失衡原发变化代偿反应预计公式代偿时限代