重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗

重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗中南大学湘雅医院姜冰教授2定义3中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括脑性盐耗综合症（Cerebralsaltwastingsyndrome,CSWS），和抗利尿激素分泌异常综合症（Syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH）二种类型，中枢性低钠血症患者中约50%见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，约25%的患者为原发性。4发生率5•蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为29%；•垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达35%；•脑外科手术后SIADH的发生率为28.75%；•重度颅脑损伤患者中SIADH发生率为33%；•由于在八十年代前人们将CSWS等同于SIADH，因此在上述发病率中实际上包括了部分CSWS的病人，•黄海能等报道重型颅脑外伤病人中CSWS的发生率为71%；•霍旭等分析了100例神经外科低血钠病人，其中CSWS为8%。•一般认为CSWS的发生率高于SIADH。6发病机理7（一）SIADH由于丘脑下部-垂体系统受损引起促肾上腺皮质激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌异常，导致尿钠排出增多，肾脏对水的重吸收增加而引起血钠下降、低血渗透压而产生的一系列神经受损的临床症状，该综合征由Schwartz等在1957年命名为抗利尿激素不适当分泌综合征，简称为SIADH。SIADH时可无低血容量、无低血压、无肾上腺功能不全等非渗透压性刺激因素，血浆ADH相对于血浆渗透压不适当的升高，血浆渗透压降至阈值以下时仍不能有效地抑制ADH的分泌，而ACTH则相对分泌不足。8（二）CSWS颅脑损伤可破坏含有ANP和BNP的细胞，同时损坏了血脑屏障从而引起尿钠增多肽的不适当的分泌。此外当急性颅脑损伤时可产生一种内源性钠-钾泵抑制因子，称地高辛样物（DLS），该物质可作用于肾小管上的钠-钾泵，从而使用使钠-钾交换减少，尿钠排出增多。CSWS最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人们多将CSWS等同于SIADH，至八十年代后期越来越多的学者认为CSWS的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（ANP）或/和脑钠素（BNP）对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。9体液与电解质的基本概念10•体液量在成年男性约占体重的60%，•女性为55%，•细胞内液在男性为40%，女性为35%，•细胞外液均为20%，•细胞外液的20%中，15%为组织间液，5%为血浆。11•成年人每日的出入水量维持在2000-2500ml。12•血浆渗透压的计算公式血浆渗透压（mOsm/L）=2×｛〔Na+〕+〔K+〕｝+〔BUN〕/2.8+〔Glucose〕/18血浆渗透压的正常值约为：300m0sm/L13•低血钠病人补钠量的计算公式补钠量（mmol/L）=（血清钠正常值-血清钠测得值）×体重×0.61克钠盐=17mmol/L钠14•神外病人每日钠、钾和糖需要量电解质需要量钠50mEq/m2/day钾40mEq/m2/day糖100g/m2/day15•常用静脉用液的电解质含量溶液渗透压（mOsm/L）Na+(mEq/L)Cl-(mEq/L)K+(mEq/L)HCO2-(mEq/L)糖(Gm/L)生理盐水3081541545%糖盐水56015415450林格氏液27313010945%糖水252503%氯化钠103051351316临床表现17虽然SIADH和CSWS二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（120mmol/L）或血钠下降过快（0.5mmol/hr）时可引起神经-肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。18（一）SIADH的临床特点•在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利尿激素的异常分泌；•低钠血症伴有高尿渗透压；•常伴有高血容症（偶为等血容）；•常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；19病因1）颅内疾病：脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者；脑外伤：约有4.6%的脑外伤病人可出现SIADH；颅内压增高；颅内肿瘤手术后；蛛网膜下腔出血后。2）中枢神经系统以外的病变肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤；肺结核；肺曲霉病贫血严重创伤、恶痛、低血压等；急性间隙性卟啉病；3）药物：氯磺丙脲，可增加肾对内源性ADH的敏感性；催产素与ADH有交叉活性；双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。20（二）CSWS由于颅内疾病引起肾性释钠，造成低钠血症和细胞外液减少，动脉瘤性蛛网膜下腔出血时可引起CSWS，CSWS与SIADH不同，前者多伴有低血容量的情况，因此，此时给予限水试验将可能加重血管痉挛，而引起脑缺血。21（三）CSWS与SIADH的鉴别CSWSSIADH血ANP、BNP和EDLS浓度上升正常血ADH浓度正常升高血容量下降上升盐平衡负不定脱水征有无体重下降上升或正常肺毛细血管楔状压（PCWP）下降（8mmHg）上升或正常中心静脉压（CVP）下降(6mmHg)上升或正常直立性低血压有可有可无22CSWSSIADH血球容积增加降低或无变化血浆渗透压上升或正常下降BUN/肌酐上升正常血浆蛋白增高正常尿钠明显增高增高血钾增高或无变化下降或无变化血尿酸正常降低尿量显著增多减少或正常补液试验（输等渗盐水）症状改善症状无改善限水试验（液体量700-1000ml/日）临床症状加重血浆渗透压增加，尿钠减少23（四）与其他低钠血症的监别•营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。24•中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致ADH合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于ADH分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性ADH（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生25(五）近年来国内神经外科病人发生低钠血症情况的报道作者时间病例数报道题目及病因发生时间治疗方法结果分型王成元等2001年15例重型颅脑外科和鞍区肿瘤术后脑盐耗综合征15例伤后或术后6-12天水化、补钠8-14天后血钠均正常CSWS杨少春等2002年5例颅脑外伤后脑盐耗综合征的诊断和鉴别诊断伤后5-8天水化、补钠2-4周后血钠正常CSWS陈宝智2003年25例鞍区手术后水盐代谢失调的治疗（垂体腺瘤19例、颅咽管瘤5例、脑膜瘤1例）术后6小时-8天水化、补钠补充ADH19例出院时治愈4例永久性多尿CSWSSIADHDI张征军等2003年12例中枢性低钠血症的诊断和治疗（外伤8例、脑溢血2例、前交通动脉瘤1例、鞍区肿瘤1例）不详6例限水6例补钠7-10天后4例治愈出院时全部治愈SIADHCSWS陶蔚等2003年72例垂体腺瘤术后低钠血症（186例垂体腺瘤患者中术后72例出现低钠发生率为38.7%）术后1-14天对因治疗3-7天后血钠正常不详漆松涛等2004年29例颅咽管瘤全切术后钠代谢紊乱及处理（86例全切的颅咽管瘤中发生低钠血症者29例，占33.7%)术后4-6天对因治疗除2例外均治愈不详祝源等2004年562例神经外科低钠血症的诊断和处理486例利尿引起低钠（86.5%)46例补钠不足(8.2%)18例SIADH(3%)11例CSWS(2%)1例肾小管损伤(0.2%)不详对因治疗补钠补钠限水水化、补钠对症1例因低钾死亡治愈治愈治愈治愈DISIADHCSWS其他26作者时间病例数报道题目及病因发生时间治疗方法结果分型程钢戈2005年25例鞍区肿瘤术后低钠血症的鉴别诊断及治疗（鞍区手术后低钠血症的发生率为21.4%，其中SWS15例，SIADH10例术后1-8天水化、补钠限水14-28天后恢得正常1-2周内恢复正常DICSWSSIADH李映良等2005年18例小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征入院5-10天水化、补钠5-8天后血钠恢复CSWS朱飚等2006年25例重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征的诊治伤后5-10天水化、补钠1-4周后治愈，4例死亡CSWS贾元光等2006年42例中枢性低钠血症的诊断及治疗（颅脑外伤35例、鞍区手术7例、CSWS28例、SIADH14例）伤后1-6天术后3-7天对因治疗3例因脑干损伤死亡其余在1-4周内治愈CSWSSIADH赵建平2006年62例老年颅脑损伤后低钠血症的临床特点及分析（CSWS7例、SIADH4例、其余51例为营养性低钠）不详对因治疗4例死于原发病，其余58例低钠均纠正CSWSSIADH27重型颅脑损伤后中枢性低钠的治疗28（一）SIADH：•急性SIADH：1）治疗颅脑损伤或其他原发病；2）对轻症或无症状者：限水（成人：1L/day，小儿：1L/M2/day）；3）对重症者可给予高渗盐水，必要时可给予速尿29•慢性SIADH：1)长时间限水（1200ml-1800ml/day）2)Demeclocycline(四环素类药物，具有部分拮抗ADH对肾小管的作用)150-300mg口服，一次/6小时；3)速尿40mg口服，一次/天，同时饮高渗盐水，监测并及时纠正碱中毒4)苯妥英钠100mg三次/天，该药可抑制ADH的释放；30（二）CSWS•补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者可补生理盐水或3%高渗盐水；•口服补盐•可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管增加对钠的重吸收，但使用时要注意其肺水肿、低钾和高血压等并发症，用法是0.2mgIV；•尿素既可用于纠正SIADH，也可用于纠正CSWS的低钠，用法是：尿素0.5g/kg每40g溶于100-150ml生理盐水静脉滴注，30-60分钟以上，一次/8小时；•生理盐水+20mEqKCl/L,输入速度为：2ml/kg/hr直至低钠血症纠正为止。31（三）治疗时的注意事项•对于CSWS病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予3%或5%的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的1/2-2/3，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量；32•由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，CPM），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍等，因此尽量将补钠速度控制在使血钠升高0.7mmol/L/hr，或使血钠的变化幅度不超过20mmol/L/day；33•CSWS病人重度低钠者（血钠120mmol/L）时，应先在1小时内静脉滴注3%盐水200ml+生理盐水300ml，再按计算量补钠，先补高渗盐水，然后补充胶体液，也可考虑采用透析法在短时间内纠正电解质紊乱；34•CSWS的老年或小儿病人在补钠和补水的同时要注意监测中心静脉压，防止在过量或过快的补钠、补液时发生急性肺水肿和左心衰；35•对SIADH病人主要采用限水，将每日液体入量控制在1000ml左右，而谨慎补钠，因为大量补钠不仅不能有效地纠正SIADH的低钠，反而还会引起ADH的释放，加重病情，因此在限制入水量的同时应用速尿可促进利尿而减少细胞外液，可获得升高血钠的明显效果；36•低钠伴有多尿（5000ml/day或250ml/hr或3ml/kg/hr）时应先在中心静脉压、血钠和血渗透压的监测下补钠，然后适当给予长效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确为SIADH后应该慎用抗利尿激素类药；37•重型颅脑损伤后的CSWS是由于损伤导致分泌细胞内的ANP、BNP和EDLS直接入血所致，故重型颅脑损伤后CSWS持续的时间取决于那些受损的分泌ANP、BNP和EDLS神经元的修复，血中强力排钠因子减少且恢复到正常水平，使肾小管重吸收钠的能力恢