重症肺炎的现代诊断与治疗(1)

重症肺炎现代诊断治疗主任医师肖彪定义重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。重症肺炎可发生于社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)医院获得性肺炎(nosocomialpneumonia，NP或hospitalacquiredpneumonia，HAP)以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)常见。HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。社区获得性肺炎重症CAP临床表现1.意识障碍2.呼吸频率30次/分3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气4.血压90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%6.少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰需透析中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:99重症CAP罹患因素1.年龄＞65岁。2.存在基础疾病及相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内有因CAP而住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。重症CAP罹患因素3.体征异常：①呼吸频率＞30次／min；②脉搏≥120次／min；③血压＜90／60mmHg；④体温≥40℃或＜35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。重症CAP罹患因素4.实验室和影像学异常①WBC＞20×109／L，或＜4×109／L，或中性粒细胞计数1×109／L；②呼吸空气时PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或红细胞压积(HCT)＜30％；⑤血浆白蛋白＜2.5g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据。如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。ATS重症CAP诊断标准主要标准1.需要机械通气2.48h内肺部浸润增大50%3.脓毒性休克4.急性肾衰次要标准1.呼吸30/min2.PaO2/FiO22503.双肺或多叶受累4.收缩压90mmHg5.舒张压60mmHg诊断：1条主要标准或2条次要标准AJRCCM2001;163:1770AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine重症CAP诊断标准符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。具备2条主要标准（机械通气或败血症体征）中1条，或3条次要标准（收缩压＜90mmHg，多叶病变，PaO2/FiO2250）中2条，作为入住ICU标准。AJRCCM2001;163:1770英国胸科学会（BTS）CAP患者若出现呼吸频率≥30次/min、舒张压≤60mmHg、BUN＞7.0mmol/L和意识障碍中的2条属于重症肺炎，应及时收治ICU。医院获得性肺炎HAP诊断标准(1)中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制订、由卫生部颁布的《医院感染诊断标准》中下呼吸道感染的诊断标准HAP诊断标准(2)临床诊断入院48小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。1.患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：（1）发热。（2）白细胞总数和（或）嗜中性粒细胞比例增高。（3）X线显示肺部有关性浸润性病变。2.慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。HAP诊断标准(3)病原学诊断临床诊断基础上，符合下述六条之一即可诊断。1.经筛选的痰液，连续两次分离到相同病原体。2.痰细菌定量培养分离病原菌数≥106cfu/ml3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数≥106cfu/ml；经BAL分离到病原菌数≥104cfu/ml；或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu/ml。5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。“colonyformingunits”。cfu/mL指的是每毫升样品中含有的细菌群落总数。HAP病情严重度轻、中症：一般状态较好。早发性发病（入院≤5天、机械通气≤4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP。晚发性发病（入院5天、机械通气4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999,22:99内源性感染机制HAP病原菌与患者自身口咽部乃至胃肠道定植菌有高度同源性。口咽部定植菌随分泌物吸入下呼吸道并突破机体免疫防御机制引起HAP。HAP危险因素宿主老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者。HAP的临床诊断注意事项临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺孢子虫肺炎有10~20%患者X线检查完全正常。病原学标本采集准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过CAPHAP患者除呼吸道标本外常规作血培养2次呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养在免疫损害宿主应重视特殊病原体的检查病原学标本采集为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的爆发性发病。小儿重症肺炎小儿重症肺炎多见于6月--1岁小儿，除一般肺炎所具有的热、咳、喘和肺部罗音外，由于严重缺氧和毒血症，常有全身中毒症状和其他系统受累的表现。凡属下列类型者都为重症肺炎。1.心血管型：主要为心衰表现：a.心率突然180次/分b.呼吸突然加快，60次/分c.突然极度烦燥不安，明显发绀，面色灰白，指甲微循环再充盈时间延长。d.肝脏迅速增大。e.心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张。f.少尿或无尿，颜面、眼睑或下肢浮肿。2.喘憋型肺炎起病急，严重喘憋，可闻及哮鸣音，烦躁不安，缺氧严重者可呈昏迷状，吃奶饮水发呛，大都不能进食。3.败血症型中毒症状严重，如高热，嗜睡或昏迷，不能进食，皮肤可见出血点。4.胃肠型纳差，腹泻，呕吐，若发生中毒性肠麻痹，腹胀加重影响呼吸，肠鸣音消失，呕吐咖啡渣样物，血便。5.神经系统型a.嗜睡8小时以上，眼球上窜，斜视，凝视。b.球结膜水肿，前囟紧张。c.昏迷，昏睡，反复惊厥（高热，低钙除外)。d.瞳孔改变，对光反射迟钝或消失。e.中枢性呼吸节律不整或暂停。f.脑脊液压力增高，细胞数，蛋白正常或偏高。输液实施原则为防止输液加重心脏负担，引起心衰。１．输液前可给一剂强心针。５０％GS10ml西地兰0.02mg／kg（iv慢）２．掌握输液的量、质、速。量：按患儿每日生理需要量计算，以每日60ml/kg为宜。具体用法:先给总量的１／２，ivgtt。如能口服，余量可缓慢口服。如不能口服，则余量亦ivgtt，速度要更慢。如果仅为静脉给药，按每日20ml／kg计算。质：1.补液宜低张液，以4:1液为佳。配制方法：4份5-10％GS+1份0.9％NS。2.酸中毒宜适当补碱，一次用量为5％SB5ml／kg，必要时可重复一次。5％SB为重张液,静滴前稀释成1.4％的等张液。稀释方法：5份5-10％GS+2份5％SB。3.如发生酸中毒后综合征(纠正酸中毒后，突然发生惊厥，手足抽搐或呼吸改变)，可立即给予10％GaGS10ml加入4:1液中ivgtt。4.对强心甙治疗无效的心血管型肺炎，可用0.5％硫酸镁治疗。具体用法：25％MgSO44ml+5％GS20ml即成，每日总量0.1／kg，可连用2-6天。速：以每小时3-5ml/kg为宜(此时单位时间内进入体内总量=同时间肾成尿量+皮肤不自觉蒸发量，不至引起循环量突然增多而致心衰、肺水肿)，输液时可分三步进行：1.4:1液20ml/kg2.1.4％SB15-20ml/kg（8-10gtt/分）3.4:1液20ml/kg（5-7gtt/分），胃肠型并发脱水酸中毒者可用2:2:1液纠正，总量比无肺炎的胃肠型患儿少1/3，速度要慢。配制方法：2份5-10％GS+2份0.9％NS+1份1.4％SB。小儿重症肺炎治疗2007315重症肺炎治疗病原菌抗生素宿主因素重症肺炎的抗菌治疗（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题1.特异性诊断困难：在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制诊断往往仅是临床上的，特异性很低。2.病原学检查结果的临床意义不易判定：在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。（一）重症肺炎抗菌治疗的难点与问题3.抗生素耐药：使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。4.难以克服的宿主因素：免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。5.感染控制措施不力。（二）抗菌药运用策略1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略重锤猛击指在重症HAP获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。AmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶，它与质粒介导的超广谱p内酰胺酶(ESBLs)是导致革兰阴性杆菌耐药的最重要的两类酶。重锤猛击最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：1.重症肺炎；2.高APACHII评分；(急性生理学和慢性健康状况评分)3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）；4.老年人。碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。降阶梯治疗在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。“重锤猛击”与降阶梯治疗策略“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。2、抗生素干预策略（策略性换药）抗生素干预策略（策略性换药）抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。抗生素干预策略用于重症感染可供选择的药物主要有哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟。策略性换药是循环用药的一种。在一个病区内应防止长时间的使用一种或几种抗生素。严